360°直腸腔內超聲應用于肛瘺分型與內口定位的準確性研究

李雪 王學梅

360°直腸腔內超聲應用于肛瘺分型與內口定位的準確性研究

李雪 王學梅

肛瘺與內外括約肌的關系是影響外科手術治療最重要的因素。術前明確肛瘺原發、繼發瘺管的解剖和內口的位置,有助于術中最大限度地減少醫源性損傷括約肌, 同時有效提高手術成功率。直腸腔內超聲具有無創傷性、準確率高、可重復檢查等優點, 因而已成為肛瘺術前首選的檢查手段。本文應用360°直腸腔內超聲探頭對一組肛瘺病例進行了術前Parks分型與內口定位, 其結果與術中探查結果對比,結果顯示了其較高的診斷符合率,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 對本院2011年8月至2011年12月收入院320例肛瘺患者行術前360°直腸腔內超聲檢查,其中男187例,女133例,年齡19～72歲, 平均年齡38歲。其中5例有肛門周圍膿腫手術史, 11例有肛瘺手術史。所有患者均在超聲檢查后行手術治療。

1.2 儀器與參數 儀器采用HITACHI的EUB-6500超聲儀,360°直腸腔內探頭。

1.3 檢查方法 檢查前對患者講解檢查的目的與操作流程,強調該檢查為無創檢查有利于緩解患者緊張情緒, 有利于操作的順利進行與圖像采集質量的提高。患者于檢查前1 h常規行清潔灌腸, 并囑患者排空膀胱。檢查一般取左側臥位,探頭外套一次性乳膠避孕囊, 并以30 ml左右耦合劑均勻分布于探頭與避孕囊之間, 以避免空氣干擾。探頭輕柔進入肛內, 囑患者張口呼吸盡量放松肛門, 先行掃描以評價腸道清潔度, 如直腸內氣體、糞便潴留而影響檢查需重新行腸道準備。掃描前以恥骨直腸肌、外括約肌、內括約肌作為縱向位置參照物。由內至外觀察內口位置、瘺道走形、分叉、與括約肌位置關系, 如瘺道走形情況復雜、多個內口及有手術瘢痕影響等因素時, 可經外口注射雙氧水行瘺道造影或直腸內注入造影劑等輔助方法。

1.4 超聲檢查定位描述與影像表現 按照肛腸外科常用手術體位截石位鐘面描述法, 在超聲檢查軸面圖像上, 將肛管前正中位為12時, 后正中位為6時, 肛管左右正中位為3、9時［1］。瘺道壁一般為低回聲或高回聲；瘺管腔為低回聲,部分病例瘺管內可見氣體樣強回聲反射, 當肛瘺感染時可見形態多變的低回聲, 液化明顯時可見無回聲液化區, 且可見點狀強回聲, 擠壓病灶區可見流動液體現象；內口為局部黏膜小缺損；經外口注入雙氧水后可見瘺道回聲明顯增強。

1.5 手術方法 待麻醉成功后, 患者取截石位, 常規消毒后以探針經外口進入, 隨瘺道走行方向經內口探出；也可于肛內納入清潔棉條, 經外口注入亞甲藍根據棉條著色確定內口位置與數量。探查完畢后, 低位肛瘺常規行肛瘺切開術, 高位肛瘺行部分瘺道切開、對口引流、括約肌掛線術。

1.6 肛瘺分型診斷標準 依據中華中醫藥學會肛腸分會、中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會聯合制定的《肛瘺臨床診治指南》中對肛瘺的分型：低位單純性肛瘺、低位復雜性肛瘺、高位單純性肛瘺、高位復雜性肛瘺；根據瘺管與括約肌的位置關系再按照Parks分型標準將肛瘺分為括約肌間型、經括約肌型、括約肌上方型、括約肌外型［2］。

2 結果

2.1 超聲提示肛瘺主支Parks分型與手術探查分型符合情況比較 采用360°直腸腔內探頭檢查的320例患者中, 低位單純性肛瘺127例, 低位復雜性肛瘺82例, 高位單純性肛瘺62例, 高位復雜性肛瘺49例；經手術探查結果符合率分別為100%, 98.78%, 100%, 97.96%。Parks分型結果：括約肌間瘺192例, 經括約肌瘺72例, 括約肌上瘺54例, 括約肌外瘺2例；經手術探查結果符合率分別為99.48%, 100%, 100%,100%。

2.2 內口定位的超聲檢查與手術探查結果符合情況 內口定位：242例為1個內口, 其中7例內口位于2點, 51例內口位于3點, 127例內口位于6點, 34例內口位于9點, 20例內口位于11點；手術探查結果符合率為100%；51例有2個內口, 其中30例內口分別位于5點、9點。21例內口分別位于3點、9點；手術探查符合率為98.04%；27例有3個內口, 分別位于2點、6點、11點；手術探查符合率為100%。

3 討論

肛瘺是肛腸外科的常見病,多發病,也是手術復發率較高的疾病。避免術中括約肌損傷導致的大便失禁與降低術后復發是外科治療的兩大難題。因此, 術前確定肛瘺內口位置與數目、準確判斷瘺道與括約肌的解剖關系是有效解決上述兩大難題的關鍵［3］。超聲檢查因其操作簡單,無痛苦,準確率高等優點被應用于肛瘺診斷。經大量臨床應用證實,肛瘺術前行直腸腔內超聲可獲取準確的影像學信息, 可為臨床醫生提高有效的手術方案制定依據。360°直腸腔內探頭的圖像為肛管橫斷面圖像,根據這種連續的橫斷面影像變化可以更好地確定肛瘺的形態,位置及周圍的組織解剖形態學的信息。根據瘺管與括約肌的關系有效地評價肛瘺的復雜程度、局部炎癥進展, 因而可將肛瘺較為準確地分為低位與高位肛瘺, 復雜或單純肛瘺, 或診斷為括約肌間型, 經括約肌型, 括約肌上型及括約肌外型, 即肛瘺Parks分類。對于特殊病例可以存儲動態圖像,以便臨床醫生隨時調取、分析。

本研究在360°腔內超聲檢查中結合瘺道雙氧水造影、直腸耦合劑充盈等方法輔助下, 取得了較高的內口定位、瘺道位置判斷準確率, 明顯降低了術中探查時間與術式選擇的難度, 有效減小了手術副損傷。綜上所述, 360°腔內超聲探頭對肛瘺的診斷具有圖像清晰、方便、經濟、無痛等優點；對于肛瘺的診斷能提供有力的依據,具有較高的診斷價值,可作為肛瘺術前必要的常規檢查。

［1］ 貝紹生, 丁克, 王建新, 等.三維肛腸超聲掃描結合瘺管造影定位診斷肛瘺臨床研究.中國實用外科雜志, 2009, 29(9):773-745.

［2］Spencer JA,Ward J,Beckiniham IJ,et al.Dynamic contrast-enhanced MR imaging of perianal fistulas.Am J Roentgeno, 1969, 167(9):735-741.

［3］ 劉明欣, 劉希家.手術治療肛瘺的臨床經驗探析.遼寧中醫藥大學學報, 2008, 10(3):57-58.

110000 沈陽, 中國醫科大學附屬第一醫院超聲科

王學梅