內鏡黏膜下層剝離術的術中醫護配合體會

車小梅 李景森

內鏡黏膜下層剝離術的術中醫護配合體會

車小梅 李景森

目的 總結內鏡黏膜下層剝離術治療消化道疾病的醫護配合方法。方法 回顧性分析21例消化道疾病患者行內鏡黏膜下層剝離術的臨床資料。結果 本組患者均順利手術, 痊愈出院。結論默契的醫護配合是內鏡黏膜下層剝離術手術成功的必要條件。

內鏡黏膜下層剝離術；醫護配合

內鏡黏膜下層剝離術(endoscope submucosal dissedtion,ESD)是在內鏡黏膜切除術(endoscopy mucosal resection, EMR)基礎上發展而來的新技術, 它可免除傳統手術治療風險, 并有望取代內鏡黏膜下切除術, 成為治療胃腸道早期癌及癌前期病變的有效手段［1］。ESD能夠一次性完整地切除大病灶,可以為病理提供完整的標本, 切除深度包含黏膜全層, 黏膜肌層及大部黏膜下層, 可以明顯降低腫瘤的殘留與復發率。經過近幾年的發展, ESD技術已被列為一種治療消化道早期癌的新手段, 該技術最適于尚未發生淋巴結轉移的患者。茂名市人民醫院自2011年開始實施ESD治療消化道病變, 至今共完成21例, 取得較滿意的效果, 現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1 月至2012年12月, 本院采用ESD治療消化道早期癌患者21例, 其中男12例, 女9例,年齡35～70歲, 平均年齡63.8歲。21例患者術前都經超聲內鏡和染色內鏡檢查以確定病灶范圍及病灶深度, 病灶直徑15～40 mm,.病變部位:食管2例 , 胃體5例,胃竇4例結腸4例,直腸 6例。

1.2 結果 本組21例患者行ESD全部成功, 均順利手術,痊愈出院。病灶整塊除21 例, 術中少量滲血 2例, 予冰去甲腎上腺素鹽水或氬離子凝固術后滲血消失, 全部病例未出現感染、穿孔或中轉外科手術 。本組21例行 ESD后,定期行內鏡復查, 術后創面愈合均良好, 未出現復發或遠處轉移情況。

2 醫護配合

操作過程中應與患者保持溝通, 對患者進行安慰 , 消除患者的精神緊張以獲得其配合, 在操作過程中護士應提醒醫生少注氣及注意吸氣, 并觀察有無持續注氣胃腸腔仍不能展開等穿孔征象, 同時注意有無出血及皮下氣腫、腹部膨隆的現象。麻醉患者要保持呼吸道通暢, 監測心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度等指數 , 開始時每2 min一次, 然后改為每15 min一次。

2.1 黏膜染色 內鏡發現病灶后, 先用祛泡劑沖洗病灶表面的黏液及泡沫, 沖洗后再進行黏膜染色, 食管用1.2%～2.0%復方碘溶液3～4 ml, 胃及腸道用0.2%～0.4%靛胭脂溶液8～10 ml, 使病灶邊界清晰。

2.2 觀察腺管開口 染色后, 結合放大內鏡對病灶處的黏膜腺管開口形態進行觀察, 通過觀察腺管開口的類型, 可以對病灶性質作出大致的判斷。

2.3 作標記 醫生將內鏡插至病灶所在部位后, 護士要配合患者的呼吸、腸蠕動, 輔助醫生調整并固定內鏡, 在病灶周圍約5 mm處用氬氣探頭或ESD專用電刀作點狀標記, 標記間留約2 mm的間隙。

2.4 黏膜下注射 黏膜下注射劑的配制：將靛胭脂5 ml、腎上腺素1 mg、甘油果糖50 ml和生理鹽水50 ml配成混合液［2］。護士將配好的黏膜下注射劑抽入20 ml的注射器內, 連接注射針, 排氣后將針尖收回套管內, 遞給醫生。在開始行黏膜切開前要注意靶部位已被足夠頂起, 一般每點注射2 ml, 進針不宜太深, 由遠端至近端注射, 可多點注射,必要時可重復注射。護士每注射0.2 ml就數一下注射總體積并告知醫生, 這點非常重要, 有利于醫生判斷注射是否有效, 注射時若推注阻力大, 抬舉不明顯, 要及時與醫生溝通。

2.5 切開和剝離 使用針狀切開刀或I T刀沿標記點切開病灶周圍黏膜, 直至看到被靛胭脂染成藍色的黏膜下層出現,如未看到意味著肌層沒有被完全切除。剝離時可以在內鏡前端接上透明帽, 以創造清晰的視野。護士要按病灶部位、大小、來源, 醫生的喜好, 器械的特性, 隨時與醫生交流, 傳遞器械。例如使用Hook刀時護士應旋轉鉤子使鉤子的方向與病灶基底方向相反；使用 Flex刀時護士要根據切割的方法隨時調整刀尖的長度。為保持靶部位足夠抬舉和黏膜下染色清楚, 剝離時應反復、足量追加黏膜下注射液, 剝離病灶時如出現穿孔, 可用金屬鈦夾夾閉。上鈦夾的順序一般由兩側至中間, 由遠至近, 同時配合吸引及時夾閉。護士應熟練操作鈦夾的安裝、張開、上夾和釋放, 這點很重要, 如果做到從安裝、張開、上夾到釋放一氣呵成, 則可以事半功倍, 否則會引起穿孔越夾越大從而導致手術失敗。

2.6 創面處理 切除全部病灶后, 創面出血可用冰去甲腎上腺素鹽水、氬離子凝固術(APC)或熱活檢鉗止血, 必要時可用金屬鈦夾止血。也可在創面噴灑硫糖鋁, 以保證止血和覆蓋創面。

2.7 再次染色 處理創面后, 于祛除病灶處再次染色以觀察病灶是否切除徹底, 如周邊殘留少許病變, 可用APC進行治療。

2.7 標本加收 切除完畢, 可用三爪鉗、五爪鉗、異物鉗或圈套器等將切除病變黏膜整塊取出, 并用大頭釘固定, 拍照觀察是否與實體下的標記一致, 回收送病理。

3 小結

ESD是治消化道早期腫瘤及癌前病變的有效手段, 與外科手術比較具有創傷小、并發癥少、住院時間短 、醫療費用低等優點, 手術中醫護人員的默契配合是保障手術成功必要條件。從中體會到：( 1 ) 術前做好各項準備工作,術中熟悉手術步驟, 器械要合理放置, 以便拿取自如；( 2 ) 操作醫生要技術熟練 ,配合護士要按病灶的部位、大小、來源, 器械的特性, 隨時與醫生交流, 傳遞器械；( 3 ) 扶鏡護士要配合患者的呼吸、腸蠕動, 理解醫生的切割思路, 調整并固定內鏡位置；( 4 ) 護士應熟練操作鈦夾等內鏡附件, 使用ESD專用電刀時, 護士要與醫生默契配合, 注意刀頭伸出的長度和方向。

［1］ 李寶蓮, 公悅, 王平紅, 等.經內鏡黏膜下剝離胃腸道腫瘤的臨床護理.實用臨床醫學, 2010,11(3):125-126.

［2］ 黃海華, 潘杰, 翁冬蘭, 等.內鏡黏膜下剝離術治療消化道隆起 性病變的護理.護士進修雜志, 2010,25(5):449-451.

525011 廣東省茂名市人民醫院胃腸鏡室

李景森 E-imal：3001898@sohu.com