輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結石98例

宋國輝 王文友 吳繼東 宋立軍 張世超

泌尿系結石是泌尿科的常見病和多發病，1998-2012年筆者所在醫院應用狼牌F8-9.8硬性輸尿管鏡與（APL）型國產氣壓彈道碎石機治療輸尿管結石98例，療效肯定，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例，其中男56例，女42例，年齡20～70歲，平均40歲，均經B超、IVP及CT檢查，結石位于左側輸尿管50例，右側輸尿管48例，其中上段輸尿管結石15例，中段輸尿管結石60例，下段輸尿管結石23例，高血壓者10例，糖尿病者3例，冠心病者5例，體外沖擊波碎石后10例。

1.2 治療方法 術前有內科疾病者先行內科治療好轉后手術治療。本組患者應用狼牌F8-9.8硬性輸尿管鏡、（APL）國產氣壓彈道碎石機及液壓灌注泵。硬膜外麻醉成功后取截石位，尿道內置入F8號尿管，自尿道外口插入輸尿管鏡至膀胱內，沿患側輸尿管口插入F5號輸尿管導管，采用上挑法[1]，將輸尿管鏡緩緩置入輸尿管內，此時調小液壓灌注泵灌注量，借助輸尿管導管的引導，緩慢推進輸尿管鏡達結石部位，觀察輸尿管腔是否有息肉生長。如有則直視下鉗出結石周圍的息肉，從輸尿管鏡工作通道插入直徑1.0 mm氣壓彈道碎石探針，頂住結石啟動空氣壓縮泵，采用連續模式擊碎結石，較大者用異物鉗取出，術后留置輸尿管導管60例，雙“J”管38例，輸尿管導管3～4 d后拔出，雙“J”管1個月后拔出。

2 結果

本組98例輸尿管結石患者中，90例碎石成功，成功率92.8%，碎石時間30～70 min，其中5例輸尿管上段結石因輸尿管上段擴張或沖洗壓力過大，結石移入腎盂內而改ESWL（體外沖擊波碎石）。3例因輸尿管狹窄扭曲，輸尿管鏡不能通過而改開放手術。本組發生輸尿管穿孔1例，經放置雙“J”管后治愈。發熱2例，肉眼血尿者80例，未發生大出血、高熱、膿尿、輸尿管撕脫傷等嚴重并發癥。

3 討論

尿路結石體外沖擊波碎石的成功率為57%～90%[2]，而且遠端輸尿管梗阻的情況下不宜采用。傳統腔內碎石術（包括超聲碎石術、液電碎石術）所需輸尿管鏡較粗（F10），并且對輸尿管中上段的排石率不到60%，開放手術不但創傷大、恢復慢、住院時間長，而且有結石再次復發治療極為困難的弊端。

氣壓彈道碎石術與其他腔內碎石方法比具有碎石效果好，無熱損傷、費用低、易于操作等優點[3]，尤其適用于輸尿管中下段結石，如遇肉芽組織包裹，患者腎功能差，積水明顯，結石密度低，與髂骨重疊，無法進行結石定位以及ESWL造成石街等情況，本法更是一種重要的治療手段[4]。通過本組治療我們體會如下：（1）成功置鏡是關鍵。筆者一般插入一根F5的輸尿管導管進入輸尿管內，但不能插入過深，以免將結石頂回腎盂，然后將輸尿管鏡順導管貼近輸尿管開口，鏡體內旋，鏡尖利用導管挑起輸尿管口游離緣，液壓灌注擴張輸尿管口，可見到靠近內側壁的間隙，輕推鏡體沿此間隙進入壁間段，再將鏡體轉為原位。進入壁間段后調小輸尿管鏡的進水開關，保持整個輸尿管管腔位于輸尿管鏡視野中央。依導管指引進鏡找到結石處。（2）防止結石上移，保證碎石成功率。筆者認為，結石上移可能與導管插入過深，輸尿管導管做引導時灌注壓力過高，而進鏡緩慢及碎石撞擊有關，灌注壓不宜過大或過小，過大有促進結石上移的可能，過小則增加進鏡難度和輸尿管口損傷的幾率[5]。輸尿管鏡進入輸尿管后立即下調灌注壓，與輸尿管內腔舒張為度，對于較大結石、梗阻上方輸尿管擴張明顯時，筆者從一側邊碎石邊進鏡，達到梗阻上方，停止沖洗，靠腎盂尿液沖洗視野，自上而下碎石，從而減少結石上移和殘留，較大結石用取石鉗取出[6]。（3）筆者認為術后應常規放置輸尿管導管或雙“J”管，如操作時間較長，輸尿管黏膜因結石嵌頓炎癥水腫明顯或操作時對黏膜有明顯損傷，則放置雙“J”管，雙“J”管不但能起到引流、支撐、預防輸尿管狹窄的作用，小結石還可沿雙“J”管下滑，有利于結石排出。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結石，尤其是輸尿管中下段結石，能快速消除患者痛苦，創傷小、恢復快，及碎石成功率和結石排凈率高的優點，是目前治療輸尿管結石的理想方法。

[1] 郭應祿.腔內泌尿外科學[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，1995：171-175.

[2] 丁智仁.輸尿管鏡致輸尿管損傷的原因分析[J].臨床泌尿外科雜志，1999，4（6）：252-254.

[3] 鄭華，魯功成.腔內泌尿外科與尿路結石[J].臨床泌尿外科雜志，1996，1（11）：59.

[4] 邱少鵬，鄭克立，肖克峰，等.輸尿管鏡下腔內碎石的臨床觀察[J].臨床泌尿外科雜志，1996，1（1）：29-30.

[5] 方文年，張啟發，程錦宇.輸尿管腎鏡臨床應用并發癥分析[J].臨床泌尿外科雜志，2005，10（9）： 528-529.

[6] 蔡行正，田武漢，余瓊，等.eswl的并發癥[J].中華泌尿外科雜志，1991，12（1）：188.