老年人股骨頭置換術(shù)46例麻醉方法選擇探討

寧玉紅

老年人股骨頭置換術(shù)中，麻醉手術(shù)期間風(fēng)險(xiǎn)高，因而在選擇麻醉方法及用藥劑量方面應(yīng)多加注意，按特殊情況對(duì)待[1]。筆者所在科對(duì)46例行股骨頭置換術(shù)的老年患者，選擇采用腰-硬聯(lián)合麻醉，安全適用，麻醉效果滿(mǎn)意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月-2012年6月期間筆者所在科對(duì)46例行股骨頭置換術(shù)的老年患者，男30例，女16例，年齡65～86歲。體重50～75 kg，其中合并有高血壓、冠心病者占5例，慢性支氣管炎者占8例，心律失常3例，糖尿病占2例。

1.2 麻醉方法 患者在術(shù)前均禁食、禁水，手術(shù)前半小時(shí)肌注苯巴比妥納0.1 g，阿托品0.5 mg或東莨菪堿0.3 mg，開(kāi)放靜脈通道二條以上，并靜滴400 ml葡萄糖或鹽水，同時(shí)常規(guī)給予監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度，吸氧。使用腰-硬聯(lián)合麻醉，患者側(cè)臥位，首先選L2～3或L3～4椎間隙進(jìn)行穿刺（用16 G穿刺針），直至到達(dá)硬膜外腔，然后利用26 G的腰穿針經(jīng)過(guò)硬膜外腔直接進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔，見(jiàn)腦脊液流出暢通后，推注1.5～2 ml的0.5%布比卡因，退出腰穿針。隨后置入3.5 cm的硬膜外導(dǎo)管，并將麻醉的阻滯平面下調(diào)至T9以下，取頭較高腳低位，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉平面。在手術(shù)過(guò)中程根據(jù)實(shí)際需要中適量追加1.5%的利多卡因，4～5 ml/次。

2 結(jié)果

在術(shù)中，出現(xiàn)血壓下降伴緩脈者為5例，伴惡心嘔吐者3例；心動(dòng)過(guò)速2例；房顫者1例；返流誤呼吸、麻醉阻滯不完全、呼吸抑制、心跳驟停及術(shù)后死亡者無(wú)。大多數(shù)患者出現(xiàn)一過(guò)性血壓下降，但一般都在20%以?xún)?nèi)只要加快輸入液體，必要時(shí)給予麻黃素5～10 mg即可。有5例血壓下降20%以下，心率降至60次/min以下時(shí)給予多巴胺2 mg、阿托品0.5 mg或麻黃素10 mg等處理后平穩(wěn)。有3例血壓下降達(dá)30%左右，同時(shí)伴惡心嘔吐、煩躁不安感，即快速輸入液體，同時(shí)靜注巴胺2 mg處理后緩解。2例心動(dòng)過(guò)速即快速輸入液體后好轉(zhuǎn)，1例房顫患者用生理鹽水100 ml加多巴胺20 mg靜脈點(diǎn)滴維持后好轉(zhuǎn)，生命體征尚平穩(wěn)。手術(shù)都在2～3 h內(nèi)完成，硬膜外腔一般很少需要注入局麻藥，術(shù)中麻醉效果滿(mǎn)意，手術(shù)無(wú)痛、肌肉松弛，術(shù)畢經(jīng)硬膜外腔給予術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后隨訪無(wú)明顯不適。

3 討論

股骨頭置換術(shù)中老年患者呈上升趨勢(shì)，由于老年人股骨頸骨折比較常見(jiàn)，其中大部分患者需要進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)。臨床行股骨頭置換術(shù)中，由于老年人大部分患有某些疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，同時(shí)因身體機(jī)能退化，使心、肝、腎等重要器官功能降低，因而對(duì)麻醉的承受能力較弱，麻醉手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)高，所以，老年患者行股骨頭置換術(shù)中應(yīng)多加慎重，注意特殊情況，尤其需要選擇合理的麻醉方法[2]。麻醉方法一般有腰麻、硬膜外麻、腰-硬聯(lián)合麻醉、氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻。

3.1 氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻 氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻主要對(duì)全身情況差、心肺功能不全且伴有其他疾病的老年患者有一定的優(yōu)點(diǎn)，安全性高，但由麻醉藥物對(duì)老年人心血管影響大，加上承受能力弱，易發(fā)生心血管抑制和血壓下降等，對(duì)循環(huán)呼吸系統(tǒng)干擾大，而且麻醉后，術(shù)畢蘇醒和呼吸恢復(fù)延遲，術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐等并發(fā)癥較多，因而在臨床使用時(shí)應(yīng)慎重。

3.2 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉對(duì)老年患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響輕、并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，且術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，為較安全的麻醉方法，但麻醉誘導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)，麻醉阻滯不完善，若硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔或硬膜外腔有粘連時(shí)，導(dǎo)致阻滯范圍明顯受限[3]；影響麻醉效果和管理。

3.3 腰麻 腰麻具有起效快，肌肉松弛好，麻醉效果完善優(yōu)點(diǎn)，但如果麻醉平面高時(shí)，對(duì)循環(huán)呼吸系統(tǒng)干擾大，術(shù)后出現(xiàn)頭痛等，如果麻醉平面達(dá)不到要求，會(huì)影響麻醉效果和手術(shù)順利進(jìn)行。

3.4 腰-硬聯(lián)合麻醉 綜合了腰麻與連續(xù)性硬膜外麻的優(yōu)點(diǎn)，即阻滯完全而且不使麻醉平面過(guò)高而抑制心、肺等重要臟器的功能。減少了單獨(dú)使用腰麻或硬膜外麻時(shí)可能出現(xiàn)危險(xiǎn)和不良反應(yīng)。使用小劑量局麻藥而且麻醉平面控制在T9以下對(duì)循環(huán)呼吸影響小，麻醉效果滿(mǎn)意，局麻藥毒副反應(yīng)小，明顯減少了手術(shù)麻醉期間引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，呼吸心跳驟停甚至死亡的發(fā)生，使患者平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)麻醉期[4]，術(shù)后恢復(fù)較快，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛。如果術(shù)中手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，可以從硬膜外腔適量追加局麻藥，使手術(shù)順利完成。在老年人行股骨頭置換術(shù)中，采用腰-硬膜外聯(lián)合麻醉，麻醉平面控制較低，對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響小，用小劑量局麻藥具有麻醉效滿(mǎn)意，藥物毒副反應(yīng)小，并發(fā)癥減少，可術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后恢復(fù)較快，有效改善了患者的生活質(zhì)量，因此在老年人行股骨頭置換術(shù)選擇用腰-硬膜外聯(lián)合麻醉方法臨床效果佳，安全適用，是一種有效的麻醉方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 吳貴勛.麻醉技術(shù)全書(shū)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：627-631.

[2] 董建國(guó)，張友宏.高齡患者在腰-硬聯(lián)合麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)的麻醉體會(huì)[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30（2）：521.

[3] 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：641.

[4] 盛卓人.實(shí)用麻醉學(xué)[M].第3版.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)出版社，1996：568-569.