膽石性腸梗阻1例

孫德峰 譚云波 石洪波 虎文軍

膽石性腸梗阻是膽石癥的一種較特殊的并發癥，在臨床上較少見，由于臨床醫師經驗欠缺，因此常造成誤診或延誤治療。筆者所在科收治1例膽石性腸梗阻的患者，現報道如下。

1 病例介紹

患者女，72歲，因“陣發性腹部疼痛12 h”就診于當地醫院，給予止痛、解痙等對癥治療后無明顯好轉，遂轉入筆者所在醫院，入院時訴惡心、嘔吐，亦有肛門排氣排便，但大便量較少，查體：T 36.5 ℃，P 126次/min，R 21次/min，BP 166/98 mm Hg，一般情況差，表情痛苦，神志清，周身無明顯黃染，腹部稍膨隆，觸診全腹軟，臍周有輕壓痛，無反跳痛，Murphy’s征可疑陽性，移動性濁音陰性，肝臟濁音界大致正常，聽診腸鳴音亢進。輔助檢查：WBC 17.1×109/L，N 91.6%，HCT 44.5%，Hb 150 g/L，TBIL 29.8 μmol/L，DBIL 12.5 μmol/L，IBIL 17.3 μmol/L；血尿淀粉酶均正常；既往行腹部超聲提示：膽囊炎并膽囊充滿型結石，約4 cm×2.5 cm大小，本次入院后復查腹部超聲時因氣體干擾膽囊顯示不清；立位腹部平片提示：未見確切液平面，部分腸管擴張。初步診斷為“不全性腸梗阻原因待查”，給予禁食、積極抗感染、胃腸減壓、解痙、止痛等處理，保守治療4 d患者病情無明顯好轉，腹痛加重，復查立位腹部平片示：小腸段內積氣、積液，腸管擴張；腹部CT提示：左髂窩區小腸結石并腸梗阻；考慮患者診斷為：（1）結石性腸梗阻。（2）慢性結石性膽囊炎。完善術前準備后遂行剖腹探查+膽囊切除術，術中見近端小腸明顯擴張，于回腸中段觸及一質地硬包塊，切開腸管后取出一棕褐色、表面光滑的結石，大小約4 cm×2.5 cm；另見膽囊萎縮，質地堅硬，壁增厚約0.5 cm，與十二指腸球部粘連，剖開膽囊發現其與十二指腸球部有一約1 cm×1 cm內瘺口，小心切除膽囊，十二指腸瘺口行全層縫合并漿肌層縫合加固，徹底沖洗腹腔并放置引流。術后病理回示：（1）重度慢性膽囊炎，膽囊壁膽固醇沉積。（2）送檢腸結石為膽固醇結石。

2 討論

膽石性腸梗阻多發生于老年女性，患者多有長期膽石癥病史，膽囊結石持續存在，由于長時間的壓迫及炎癥刺激導致膽囊與周圍主要臟器或組織粘連，則會形成慢性膽囊穿孔，進而出現膽腸內瘺，如膽囊十二指腸瘺、膽囊結腸瘺等[1]。若較大的結石通過瘺口進入腸腔則會引起梗阻，瘺管形成后，則膽囊內壓力降低，膽囊萎縮，炎癥機化，最終可能形成瘢痕[2]。臨床表現以機械性不全性腸梗阻的表現為主，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、伴或不伴肛門停止排氣排便，發生絞窄性腸梗阻時可有腹膜刺激征的表現。對于年齡較大且有長期膽石癥病史的患者，若出現腸梗阻表現，應考慮有膽腸內瘺的可能。術前多次超聲檢查對比結石大小及數量變化有助診斷；腹部平片發現腸腔內含鈣量較高的陽性結石或膽囊積氣應高度懷疑本病。本例患者因年齡大，對病史敘述不清，術后追問家屬，訴患者有結石性膽囊炎病史20余年，間歇性發作，入院后雖行超聲檢查但因氣體干擾，膽囊顯示不清，因此未引起醫生的高度重視，忽略了膽石性腸梗阻的可能。

一旦確診本病，應積極行手術治療，以解除梗阻。術中可將結石推向近端擴張的腸管，再切開腸壁取石，并常規探查膽囊以明確診斷。對于膽囊十二指腸瘺的處理目前有兩種觀點：一種認為因患者年齡大，心肺代償功能差，且合并癥較多，無法耐受腸切開取石+膽囊切除+內瘺修補術，因此建議行單純腸切開取石術；另一種觀點認為應一期行腸切開取石+膽囊切除+內瘺修補術，因手術后可避免膽囊炎、膽管炎反復發作，減少膽囊惡變的可能性。該例患者術中發現膽囊堅硬、萎縮，懷疑有惡變可能，因此在腸切開取石術同時行膽囊切除及膽囊十二指腸瘺修補術，術后患者恢復良好，無明顯并發癥發生。對于既往有長期膽石癥的老年患者，若出現腸梗阻的表現，應考慮到本病的可能，復查超聲與既往結果對比有助確診，一旦確診，應盡快行手術治療，是否行一期膽囊切除及內瘺修補應視術中情況而定。

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：555.

[2] 王慶.膽石性腸梗阻臨床診治進展[J].中國中西醫結合外科雜志，2004，10（6）：465-467.