胸腔鏡下手術治療自發性氣胸46例體會

王和金 焦鵬輝 邵全印 李一杰

自發性氣胸是臨床上的一種常見疾病， 大多數患者存在肺部潛在性疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫等。瘦高的青少年多發。自發性氣胸的治療目的是使萎縮的肺迅速完全復張，恢復肺臟功能， 同時預防復發[1]。電視胸腔鏡下肺大泡切除術治療自發性氣胸具有較大優勢。電視胸腔鏡下肺大泡切除術手術創傷和術后對肺功能的影響小，深受患者和醫師的歡迎，目前已成為治療自發性氣胸和肺大泡的首選方法[2]。本院2010年7月-2012年12月采用胸腔鏡下肺大泡自發性氣胸切除術治療自發性氣胸46例。通過對手術時間、住院時間、出血量、胸腔引流量等進行評價，效果滿意。胸腔鏡性氣胸具有操作方便、創傷小、術后恢復快等優點。本院胸腔鏡下肺大泡切除術治療自發性氣胸46例， 治療效果均良好， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共46例。男39例 （84.8%）， 女7例 （15.2%）；年齡17~79歲， 平均30.4歲。臨床癥狀：胸悶、胸痛、咳嗽、氣短等。首次發病16例 （34.8%），復發性氣胸30例 （63.2%）。病程1~20 d。患者術前檢查胸部CT，見肺壓縮20%~90%，40%自發性氣胸患者伴有少量胸腔積液。左側自發性氣胸25例（54.3%）， 右側自發性氣胸20例（43.5%），雙側自發性氣胸病例1例。

1.2 手術方法 胸腔鏡術前準備，采用雙腔氣管插管全身靜脈麻醉。手術體位取健側臥位。手術中健側肺通氣。術前對于無嚴重呼吸困難患者一般不放置胸腔閉式引流管。于患側腋中線第7、8肋間做長約1.0 cm切口，經此切口置入胸腔鏡探查胸膜腔，觀察于處理肺大泡操作較方便位置，做長約1.5~2.0 cm切口作為操作孔。本院多取患側腋前線第3或4肋間切口作為操作孔。如果患者胸腔內粘連，用電凝鉤分離粘連，對于接近切口的粘連，可以用手指或卵圓鉗夾持小紗布塊鈍性分離。經操作孔伸入卵圓鉗，找到肺大泡，多位于肺尖部。自發性氣胸患者肺大泡常為多發，因此必須電視胸腔鏡下全肺探查，以防漏診。對于小的肺大泡可以結扎，對于大的肺大泡或多個融合肺大泡應用一次性直線切割縫合器（Endo-GIA）切除，亦可于肺大泡基底部縫合， 切除肺大泡。當處理下葉肺大泡時， 可交換操作孔和觀察孔，以有利于手術操作。對于自發性氣胸雙側肺大泡患者應先處理病變較嚴重一側，再處理對側。用碘氟紗布或干紗布涂擦壁層胸膜，主要涂擦上半胸腔，行胸膜固定術。如余未見明顯肺大泡，胸腔注水，囑麻醉師鼓肺，壓力持續穩定，氣道壓力不超過25 cm水柱，檢查肺表面有無漏氣。少數自發性氣胸患者，尤其是病史較長的慢性支氣管炎肺氣腫患者，由于肺組織彈性差，縫合處針眼或直線切割縫合器（Endo-GIA）閉合釘眼處會有少量漏氣，可不處理。于觀察孔及操作孔各留置一根胸腔閉式引流管，接胸腔閉式引流瓶。上部胸腔閉式引流管應盡量放置于胸腔頂部，有利于引流。縫合切口肌肉層、皮下及皮膚。

2 結果

本組46例均行胸腔鏡下肺大泡切除術，手術均順利，無中轉開胸。手術時間40~120 min，平均60 min。術中出血10~40 ml。術后胸腔引流量110~400 ml。術后切口疼痛輕。術后胸腔引流量小于50 ml/d，胸片證實肺葉已完全復張后拔除胸腔閉式引流管。本組無手術死亡及嚴重并發癥，住院時間7~27 d，平均10.2 d。臨床癥狀明顯減輕。隨訪3~24個月，無氣胸復發病例。

3 討論

自發性氣胸是臨床上的一種常見病， 以青年人多見， 其中肺大泡破裂是最常見的原因[3]。保守治療多易復發。肺大泡切除和胸膜固定術是治療自發性氣胸最有效的方法。

傳統方法治療自發性氣胸采用開胸手術。而常規開放手術，因為創傷大， 有可能發生的并發癥也多，恢復相對較慢，并且還可能影響美觀， 這都不被患者所接受[4]。因而，尋求更加符合臨床廣大患者及醫護人員需求的新型手術方式已成為當今臨床胸外科手術發展的關鍵[5]。隨著我國電視胸腔鏡的使用， 電視胸腔鏡下手術治療肺大泡與傳統開胸手術相比具有微創、術中出血少、手術時間短、術后恢復快、痛苦小、住院時間短和療效好等優點[6]。電視胸腔鏡下肺大泡切除術已成為自發性氣胸的首選治療方案[7]。胸腔鏡下手術視野清晰，可觀察整個胸腔，利于手術醫師的操作，減少手術時間，且醫生在胸腔鏡下復雜的手術也能完成。尤其是一次性直線切割縫合器（Endo-GIA）的使用，使得肺大泡切除手術操作更簡單，同時也提高了手術的安全性。

多數自發性氣胸的肺大泡位于肺上葉尖段及肺葉邊緣。胸腔鏡引導下選擇距離肺大泡直線距離較近處為操作孔位置，處理肺大泡較安全容易、可靠。巨大肺大泡或多發肺大泡處理可以適當延長操作孔切口。電視胸腔鏡下肺大泡切除術開展早期筆者做兩個手術操作孔和一個觀察鏡孔。經過反復實踐總結，采用一個操作孔和一個觀察鏡孔結扎切除肺大泡，療效滿意。術中應仔細探查全肺野， 以發現可能遺漏的肺大泡，肺大泡切除要切至正常肺組織，胸膜固定應可靠。于觀察孔及操作孔各留置一根胸腔閉式引流管。胸腔引流管均以10號絲線荷包縫合固定，繞引流管預留置， 這樣拔管后收緊荷包線， 再打結密閉引流切口， 避免了拔除胸腔引流管后切口漏氣。本組患者術后隨訪3~24個月，無復發病例，效果良好。

通過電視胸腔鏡下肺大泡切除術的開展，筆者有以下幾點體會：（1）電視胸腔鏡下肺大泡切除術是一個循序漸進的過程，由簡單到復雜，由容易到困難。應首先考慮患者的生命安全問題。開始的時候可以做一些操作簡單的手術，隨著手術操作手法的逐漸熟練和手術經驗的積累，再逐步進行較復雜的手術操作。應遵循微創手術的學習曲線所要求的自身規律。胸腔鏡下肺大泡切除由于創傷小、出血微、暴露清楚、并且鏡下操作要求不高，大部分手術可在兩孔甚至單孔下完成[8]。 （2）探查胸腔應廣泛而徹底，借助電視屏幕將整個胸腔徹底探查，才能治療徹底。肺大泡多位于肺葉尖部，肺大泡塌癟時不易觀察，容易遺漏。術中可讓麻醉醫師鼓肺，塌癟的肺大泡會脹起，較容易發現。（3）電視胸腔鏡下肺大泡切除術的手術時間和治療效果，與手術中胸腔視野的顯露好壞有關。因此應使用雙腔氣管插管，但置管位置必須正確，以保證患側肺充分萎陷。靜脈全身麻醉，單側肺通氣，術中囑麻醉醫師減小潮氣量。（4）電視胸腔鏡下肺大泡切除術手術中，對于胸腔內粘連，要盡量做到徹底的松解，以有利于術后肺復張，尤其對于那些縫合處針眼或直線切割縫合器（Endo-GIA）閉合釘眼處漏氣的患者，顯得更加重要。（5）電視胸腔鏡下肺大泡切除術手術中，胸膜固定術亦是重要環節。手術一定要采取措施使兩層胸膜粘連避免復發，具體措施有機械性胸膜固定術或化學性胸膜固定術，兩者預防氣胸復發的效果相似[9]，筆者常采用機械性胸膜固定術。（6）電視胸腔鏡下肺大泡切除術的適應證包括：①單側自發性氣胸。②雙側自發性氣胸。③影像學檢查顯示有肺大泡存在的患者。④對于已經行胸腔閉式引流的患者，如肺復張不良，或胸腔閉式引流管持續漏氣者。（7）對于氣胸發病時間較長、肺組織壓縮程度較重的患者，胸腔積氣應緩慢排出，以預防復張性肺水腫（RPE）的發生。目前有關復張性肺水腫（RPE）的病因及發病機制尚不完全清楚， 可能與肺萎陷時間（>3 d）過長， 萎陷程度重， 肺復張速度過快， 肺毛細血管通透性增加及肺表面活性物質減少等因素有關[10]。復張性肺水腫（RPE）的治療：保持呼吸道通暢、利尿、平喘、激素應用、正壓通氣[11-12]。

電視胸腔鏡下肺大泡切除術已經成為治療自發性氣胸的標準手術。筆者認為胸腔鏡肺大泡切除術手術切口小、創傷小、操作方便、手術安全、療效好，值得廣大基層醫院推廣。

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