圍生期盆底肌鍛煉持續性指導對鍛煉依從性及分娩結局的影響*

王新 鄧美蓮 李桂友

女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction， PFD） 與妊娠、分娩密切相關[1]，并且對盆底會產生遠期的效應。目前，女性妊娠期及/或產后進行盆底肌鍛煉（pelvic floor muscle training ，PFMT）對防治PFD的作用已得到普遍認同[2-9]。然而，康復計劃的成功完成常受到許多實際情況的制約。本研究旨在觀察持續性指導孕（產）婦進行PFMT對鍛煉依從性及分娩結局的影響，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年12月-2011年3月在廣州市某三甲醫院產科門診進行規律產檢的孕婦106例，將入選孕婦隨機分為持續指導組51例和對照組55例。持續指導組孕婦平均（27.31±2.94）歲、孕前體重指數（BMI）（22.51±3.72）kg/m2、流產（0.51±0.78）次、首診孕周（24.08±4.22）周；對照組平均（26.58±3.04）歲、BMI（21.97±2.36）kg/m2、流產（0.33±0.61）次、首診孕周（23.75±4.48）周，兩組孕婦年齡、孕前體重指數等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：（1）16周≤孕周<32周；（2）認知力正常且知情同意；（3）無分娩及引產史；（4）經B超檢查確診為單胎妊娠；（5）產前檢查及B超檢查未發現明顯高危因素；（6）無尿失禁、盆腔手術、盆腔臟器脫垂、陰道前后壁脫垂史。

1.2 方法 治療組由一位專職健康教育的護士任教PFMT課程，授課內容包括：認識女性盆底肌群、導致女性盆底肌力減退的因素、當功能減退可能出現的癥狀，PFMT的具體方法等。確保所有入選的孕婦正確掌握了PFMT的方法（由盆底理療師孕期首診盆底肌力測定時指導肌肉收縮方法），并對參加者給予相同的家庭PFMT方案，所有入選孕婦從首診至分娩進行PFMT至少持續6～8周。課后對持續指導組采用電話隨訪，每2周1次，了解持續指導組婦女進行PFMT的情況，進行一對一咨詢，敦促婦女進行積極鍛煉。對照組未進行PFMT的專人健康教育指導。

1.3 盆底功能情況的評估方法 采用手測肌力法，安靜環境下，受檢者自主排空膀胱后取膀胱截石位，雙下肢分開，盆底理療師站在被檢者右側，右手戴無菌橡膠手套后以食指和中指探至被檢婦女的陰道內，分別放置于陰道后壁距子宮頸外口約1～2 cm處及陰道外口內1～2 cm處（分別檢查深層和淺層盆底肌肉的肌力），另一只手放置于被檢者腹部。囑受檢者全身放松，指導其做縮肛動作使肛提肌等盆底肌肉收縮。盆底肌力評分為0～5分，評分越高，說明盆底肌肉張力越好[10]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，計數資料用頻數描述。對計量資料行正態性檢驗，對正態資料用獨立樣本t檢驗、 字2檢驗；非正態資料用秩和檢驗，各組肌力指標采用非參數檢驗。均用雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦孕期首診時盆底肌力測定 持續對照組孕婦的深、淺層盆底肌力與對照組比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組孕婦孕期首診時盆底肌力測定比較（±s） 分

表1 兩組孕婦孕期首診時盆底肌力測定比較（±s） 分

注：“深Ⅰ”表示深層盆底肌Ⅰ類肌纖維收縮力，“淺Ⅱ”表示淺層盆底肌Ⅱ類肌纖維的肌力，依此類推

組別 深Ⅰ 淺Ⅰ 深Ⅱ 淺Ⅱ持續指導組（n=51）3.39±1.183.25±1.203.49±1.243.47±1.25對照組（n=55） 3.41±1.133.27±1.223.41±1.293.38±1.31 Z值 0.134 0.238 0.120 0.333 P值 0.894 0.812 0.904 0.739

2.2 兩組婦女孕期及產后PFMT鍛煉頻率 兩組婦女孕期及產后PFMT鍛煉頻率比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組婦女孕期及產后PFMT鍛煉頻率比較 例（%）

2.3 兩組產婦分娩方式比較 兩組產婦分娩方式比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表3。

表3 兩組產婦分娩方式比較 例（%）

表4 兩組產婦產程時間比較 h

表5 兩組產婦其他分娩結局比較

2.4 兩組產婦產程時間比較 兩組產婦產程時間比較，第二產程差異具有統計學意義（P<0.05），第一、第三產程比較差異無統計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組產婦其他分娩結局比較 兩組產婦的孕期母體增重、新生兒體重、會陰撕裂患病率、會陰側切率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

3.1 PFMT持續性指導對鍛煉依從性的影響 雖然盆底肌鍛煉不受時間、地點及體位的限制，練習不需固定模式，臥、座、站等體位均可進行，但因為動作單調，無固定練習模式，在練習過程中會使孕婦和/或產婦感到乏味而不能很好堅持，甚至終止練習。特別是產后，大多數產婦都割舍不了照料自己嬰兒的興趣與責任，另有一些產婦產后不久即必須返回工作崗位，因此康復計劃的成功完成常受到這些實際情況的制約。本次研究顯示對照組孕婦在接受了盆底肌鍛煉的方法宣教及相關知識后，家庭自行進行盆底肌鍛煉的行為并不理想，孕期堅持每天進行盆底肌鍛煉者只占21.8%，產后更是降至了10.9%，孕期從不進行盆底肌鍛煉者占14.5%，產后升至45.5%。而用電話每2周1次隨訪指導的持續指導組，孕期每天堅持鍛煉者占96.1%，產后略有下降，為88.3%，孕期和產后均無從不進行鍛煉者。可見持續指導組孕期直至產后3個月整體的盆底肌鍛煉頻率優于對照組，2周1次的電話隨訪對孕（產）婦家庭自行練習盆底肌鍛煉起到了很好的督促作用，并且可以進行一對一的個體化指導。在隨訪的過程中，孕（產）婦也常向醫務人員提問一些盆底肌鍛煉的以外的問題，如孕期飲食的注意事項、孕期常見的癥狀、產褥期保養的注意事項、新生兒保健等。醫務人員耐心、專業的回答既解決了孕（產）婦關心的問題，又提高了其及家屬對醫院服務的滿意度，更促進了她們鍛煉的依從性。

3.2 PFMT持續性指導對分娩方式的影響 美國婦產學院（ACOG）委員會認為，在沒有禁忌證情況下，應鼓勵孕婦參加規律的PFMT[11]。妊娠期PFMT對孕婦身體和心理都有益。可以促進孕婦盆底血液循環，加強盆底肌肉張力，減輕妊娠子宮對下肢靜脈的壓迫，使骨盆內脂肪沉積減少，調節心態，有利于自然分娩，減少剖宮產和陰道助產等難產情況的發生，防止壓力性尿失禁、子宮脫垂、產后性功能障礙等疾病的發生[12]。本研究中，持續指導組剖宮產率低于對照組，但兩組的剖宮產率比較尚不能認為差異有統計學意義（P>0.05），這也許跟影響分娩方式的其他因素有關。

3.3 PFMT續性指導對產程時間的影響 Salvesen等[13]提出孕婦孕20～36周進行PFMT，分娩時可以加快活躍期進入第二產程，從而縮短總產程。本研究顯示，兩組中經陰道分娩者的第二產程比較差異有統計學意義（P<0.05），持續指導組第二產程時間短于對照組，余兩產程時間兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。這說明持續性指導孕婦進行PFMT更有助于第二產程的縮短，從而縮短總產程，降低剖宮產率和產鉗使用率。

3.4 PFMT持續性指導對其他分娩結局的影響 本研究中兩組的會陰撕裂患病率和會陰側切率比較差異無統計學意義（P>0.05），而兩組婦女的孕期增重及新生兒體重比較差異均無統計學意義（P>0.05），因此尚不能認為良好的PFMT行為有助于降低會陰撕裂患病率和會陰側切率。分析其原因，可能與本研究的樣本量偏小有關，另外可能與國內的社會、文化、經濟及醫療原因有關。

綜上所述，2周1次的電話隨訪對孕（產）婦家庭自行練習PFMT起到了很好的督促作用，提高了其及家屬對醫院服務的滿意度，更促進了她們鍛煉的依從性，有助于縮短第二產程，尚未發現對分娩方式、會陰側切、會陰撕裂發生率有顯著影響。醫護工作者應加強對婦女PFD疾病預防知識的宣教，將PFMT相關知識列為產前常規教育的內容，或在社區開展相關的宣教，以達到提高婦女孕期及產后整體生活質量的目的。

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