PFNA在股骨粗隆間骨折的應用

蘆猛 吳興輝 羅東 王成科 趙書凱

PFNA在股骨粗隆間骨折的應用

蘆猛 吳興輝 羅東 王成科 趙書凱

目的 探討股骨近端防旋髓內釘(PFNA)在治療股骨粗隆間骨折的治療經驗及療效。方法 2009年5月～2012年10月應用PFNA內固定治療65例股骨粗隆間骨折患者，術后隨訪6～36個月。結果 所有患者均骨性愈合。術后Harris評分優良率達85%。結論 應用PFNA固定治療股骨粗隆間骨折具有手術時間少，操作簡便，骨折固定牢固，符合生物力學，可早期活動，負重，功能恢復快，并發癥少等優點。

髖部骨折；髓內釘；內固定

隨著社會人口老齡化的加重，老年髖部骨折發生率呈明顯上升趨勢，且多數合并有心，肺，腦部疾病和糖尿病等，同時伴有骨質疏松。美國報道每年髖部骨折住院患者約有310000例，且成上升趨勢[1]。如行保守治療并發癥多，增加患者痛苦及護理困難。采取積極有效的處理，有利提高患者的生活質量，減少住院時間及費用等。隨著內固定材料及手術方法的改進，手術治療成為首選[2]。遼陽市第三人民醫院自2009年5月～2012年10月采用PFNA內固定治療老年患者股骨粗隆間骨折65例，經過隨訪，均取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例，男性37例，女性28例。年齡在53～85歲間，平均69歲。受傷至手術時間3～10 d，平均6.5 d。致傷原因：跌倒37例，墜落傷13例，車禍15例，合并有內科疾患35例，均有不同程度的骨質疏松。按AO分類， A1 15例，A2 28例，A3 22 例。本組除外多發傷及合并嚴重內科疾患不能耐受手術的患者。

1.2 治療方法 入院后行基礎護理，下肢行皮牽引，踝泵治療及肌肉的收縮訓練預防下肢深靜脈血栓形成，完善術前檢查及心肺功能的評估。尤其雙下肢靜脈有無血栓情況。積極治療和控制各種內科疾患。保持血壓，血糖平穩。BP 140/90 mmHg之下，空腹血糖8 mmol/L水平，患者可耐受手術治療。

1.3 手術方法 在全麻或連硬外麻醉下仰臥位于牽引床上，在C臂監視下行手法整復，牽引固定，于股骨大粗隆頂點處向近端縱行切開皮膚長約5 cm，鈍性分離臀中肌，C臂監視正側位在頂點前1/3處，開口，入導針至股骨髓腔內，透視骨折位置良好，粗隆髓腔挫擴孔開髓，注意外側壁的保護和基底部的擴髓。先置入主釘，保持頸干角及前傾角位置良好，經導向器定位，打入旋轉刀片至股骨頭下方約0.5～1 cm。尖頂距<25 mm。然后鎖入遠端螺絲釘，雙皮質固定，最后鎖入髓內釘尾帽。本組病例手術時間40～110 min，平均60 min。出血90～350 ml，平均180 ml，均未輸血。術后行股四頭肌靜力性訓練，鼓勵早期活動膝和踝關節，床上活動，口服利伐沙班或皮下注射抗凝藥物低分子肝素鈣，配合物理治療預防下肢深靜脈血栓形成，平均4周扶拐行走，根據X-ray提示骨折愈合情況以指導脫拐行走，平均13周。

2 結果

本組65例患者獲得隨訪60例，術后2例半年內因內科疾患死亡，3例失訪。隨訪6～36個月，平均21個月。骨折愈合周期8～16周，平均13周。無骨折不愈合及髖內翻，股骨頸短縮，股骨頸切割等并發癥。未出現切口感染，下肢靜脈血栓形成，內固定斷裂，肺內感染等。關節恢復情況按Harris髖關節評分標準:功能47分，疼痛44分，活動度5分，畸形4分，總分100分。90～100分為優，80～90分為良，70～79分為中，低于70分為差。本組病例術后Harris評分優良率為85.7%，其中優66.7%，良19%，中14.3%，差0。

3 討論

股骨粗隆間骨折好發于老年人，隨著人口老齡化日益加重，該骨折發生率出現逐年上升趨勢。且多合并骨質疏松和內科疾患。以往治療上常采用牽引等保守治療，增加患者痛苦，生活質量下降，護理困難等。隨著內固定材料的不斷發展，骨折治療理念發生變化。由AO向BO發展。股骨轉之間骨折逐步由髓外固定改為髓內固定。對于骨質疏松的不穩定型股骨轉子間骨折，尤其是股骨外側壁破壞者，髓內固定更有優勢。PFNA作為髓內固定器械因其微創，固定強度高，符合生物力學特性等優點被很多學者采用。

3.1 保守治療以牽引治療為主，如骨牽引，皮牽引等，但需要臥床，可導致肺部，泌尿系感染及褥瘡，下肢靜脈血栓形成等并發癥。同時不穩定的固定可造成骨折移位，導致畸形愈合。但對有手術禁忌證的患者是一種有效辦法。

3.2 手術治療 應用到治療股骨粗隆間骨折的固定系統有多種，各有特點。而內固定物選擇不當是導致內固定失敗的重要原因[3]。可分為外固定架，釘板系統，髓內系統。

3.2.1 外固定架類和閉合復位多針固定：具有切口小，操作簡單，手術時間短，患者痛苦小，并發癥少，符合微創原則等。適用于Evans Ⅰ， Ⅱ，Ⅲa等穩定型骨折。但對于Ⅳ，Ⅴ骨折應慎用。同時術后因釘子暴露，有感染、穿衣和活動不便、及固定強度低、負重時間晚等缺點。

3.2.2 釘板類 有DHS，解剖鋼板，角鋼板，鎖定鋼板等，適用于大多數骨折，尤其是老年人。有作者對多種粗隆間骨折內固定方法比較后認為，DHS用于穩定型股骨粗隆間骨折能有效承受負重載荷，使患者早期負重。由于其屬于偏心固定，當內側骨質受破壞缺乏支撐時，作用于骨折端的張應力和壓應力集中于鋼板，從而導致內固定失敗。單獨用于不穩定性股骨粗隆間骨折，則可能發生扭轉和髖內翻畸形，鋼板斷裂，主釘切割，骨折不愈合等[4]。還有術中切口長、出血多、軟組織和骨質剝離范圍廣泛，術后患者臥床時間長，離床活動和負重時間晚等缺點。

3.2.3 髓內系統 當股骨近端內后側骨皮質連續性破壞，股骨距不能承擔壓力時，髓內固定是較好的選擇。且符合軸心固定。髓內固定靠近負重力線，利于載荷傳導，力臂縮短，更直接，更牢固，有生物力學優點。手術閉合操作，在C臂下骨折復位，有時復位困難可輔以小切口應用器械輔助復位，減少軟組織剝離和骨折端暴露，出血量少等優勢。目前髓內系統有Gamma釘，PHN，股骨重建釘等。PFNA是AO/ASIF在PFN的基礎上進行改進，設計簡單，實用。簡化了手術操作步驟，更重要的是它符合股骨近端的解剖和生物力學傳導方式，具有髓內中心位固定的力學優勢。螺旋刀頭使骨折端加壓，其形狀可以增加骨和內固定物之間的接觸，阻止或延緩旋轉導致的股骨頭切割，減少股骨頸內旋，抗拉，抗壓能力增加。可不擴髓打入，進入骨質采用自旋方式對骨質有填壓作用，骨質得到保留。鎖定后不易松動及退出。此外遠端鎖定與主釘距離較長，可較少股骨干壓力集中，減少局部應力遮擋，避免交界處骨折。而PFNA的設計符合亞洲老年人，主釘近端有抗旋轉、穩定性好、承載力強等特點。近端6度解剖夾角的設計利于髓內釘插入股骨近端髓腔，又具有操作簡單、手術時間短、出血量少等，符合生物力學要求，允許患者早期鍛煉及負重，減少骨折的并發癥的發生，是治療復雜股骨近端骨折優勢方法，尤其適用于A2，A3型不穩定骨折和骨質疏松的骨折。有文獻報道認為髓內固定較適合于老年人的骨質特點，尤其是轉之間粉碎骨折[5]。作者在治療中體會需要注意的是術前影像的評估，預判術中復位難易程度，以便制定合適的手術方案。術中的牽引復位，直接影響到手術的成功。穩定的復位提供有效的術后整體固定。大家接受的標準是X-ray正位正常或輕度外翻<10°，側位成角<20°，任何骨快間移位<4 mm。盡量恢復內側骨皮質的完整性。有報道股骨內側皮質缺損后，其對側的張應力增加60%[6]。股骨粗隆頂點的入釘點的定位選擇，按照AO操作指南定位于粗隆頂點前中1/3處。插入主釘的角度，防止股骨內側壁和大粗隆外側壁的損傷，擴髓時要對股骨粗隆外側壁給予支撐，以免造成術中再次骨折。避免暴力錘擊，造成醫源性骨折。打入旋轉刀片的定位和深度，注意尖頂距的使用[7]，尖頂距<25 mm是安全的。螺旋刀片的切出主要是刀片的位置不在股骨頭的中心且尖頂距超過了25 mm。術中應用股骨大轉子頂點與股骨頭中心的關系，以判定髖內外翻，及時調整。正常這兩點應在同一水平線上。若股骨頭中心低于大轉子頂點，則內翻，股骨頭中心高于大轉子頂點，則外翻。旋轉刀片打入的位置根據股骨粗隆骨小梁的特點，C臂透視下正位在股骨頭中下1/3相交處，側位在股骨頭正中，此處為張力和抗壓力骨小梁相交點，對于骨質疏松患者尤為重要[8]。同時注意股骨頸的前傾角防止安置困難及切割等。老年人骨質疏松，股骨上端機械強度差，對頭釘的剪切力，扭轉力和螺釘拔出不能有效對抗，早期過強的功能鍛煉，患者側臥等活動可致一定比例內固定失效[9]。在PFNA的應用中術前的合理規劃和預防措施，術中的精確復位，準確的進釘點，通道方向的控制，規范操作，術后的康復指導是十分重要的環節。作者提倡早期保護下離床活動，但患肢晚負重。

作者應用PFNA治療股骨粗隆間骨折體會，它具有操作簡便，骨折固定牢固，符合生物力學，骨折端穩定性好，可早期活動，負重，功能恢復快，減少臥床時間，并發癥少等優勢，便于護理，可明顯提高患者的生活質量。在治療股骨粗隆間骨折方面，尤其是不穩定的骨折具有獨特的優勢。

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111000遼陽市第三人民醫院