65例新生兒呼吸機相關性肺炎病原菌分析

李婕 谷獻芳 耿麗娟

65例新生兒呼吸機相關性肺炎病原菌分析

李婕 谷獻芳 耿麗娟

目的 研究新生兒重癥監護病房(NICU)中新生兒呼吸機相關性肺炎(VAP)病原菌分布、藥敏情況及防治措施。方法 回顧性分析2009年1月～2012年12月在本院NICU住院治療期間發生VAP的65例新生兒臨床資料。結果 65例患兒臨床治愈45例(69.23%)，死亡9例(13.85%)放棄治療11例(16.92%)，痰培養共檢出細菌54例，革蘭陰性桿菌51例(94.44%)，其中肺炎克雷伯氏菌最為常見(31.48%)，其次為銅綠假單胞菌(22.22%)，檢出革蘭陽性球菌3例(5.56%)，其中金黃色葡萄球菌2例(3.70%)，表皮葡萄球菌1例(1.85%)。革蘭陰性桿菌對頭孢菌素類普遍耐藥，對美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢派酮/舒巴坦敏感。金黃色葡萄球菌對萬古霉素敏感。結論 NICU中VAP病原菌以革蘭陰性桿菌為主，且多為耐藥性條件致病菌，應根據本地區病原菌種類及耐藥情況合理選擇抗生素。

新生兒；呼吸機相關性肺炎；病原菌；藥敏

新生兒呼吸機相關性肺炎(VAP)是指新生兒經氣管插管機械通氣48 h后所出現的醫院內獲得性感染性肺炎。是機械通氣失敗的主要原因之一,也是導致新生兒死亡的重要因素之一。現將2009年1月～2012年12月在河南省開封市兒童醫院NICU住院治療應用機械通氣發生VAP的新生兒的臨床資料進行回顧性分析，對臨床治療提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65例患兒中男37例，女28例；孕周<37周15例，37～42周48例，>42周2例；出生體重<2500 g 21例，2500～4000 g 40例，>4000 g 4例；入院日齡1 h～3 d；機械通氣時間72～204 h；原發疾?。盒律鷥汉粑狡染C合征33例，新生兒肺炎并呼吸衰竭21例，重度窒息8例，肺出血2例，先天性心臟病1例。

65例患兒均經氣管插管、機械通氣，在病情一度好轉后，又出現肺部感染加重，需提高呼吸機參數才能改善氧合。常規吸痰發現氣管內痰液增多，變得黃粘。胸部X線片提示肺部有進行性加重的密度增高影。部分患兒出現發熱或低體溫。氣管內痰液做細菌培養有致病菌生成。本組患兒均符合呼吸機相關肺炎診斷標準[1]。

1.2 方法 患兒住院后根據病情在2 h內給予經口氣管插管、機械通氣。機械通氣期間根據患兒血氣及原發病調節呼吸機參數，常規呼吸道護理，加強拍背吸痰。本組患兒全部在機械通氣48 h后用一次性無菌吸痰管從氣管插管內抽取痰液或拔出氣管插管后采集插管殘端送檢，給予細菌培養和藥敏試驗。

2 結果

2.1 病原菌構成及藥敏試驗結果 65例患兒中共檢出細菌54例，其中革蘭陰性桿菌51例(94.44%)其分布為：肺炎克雷伯氏菌17例占31.48%，銅綠假單胞菌12例占22.22%，大腸埃希菌10例占18.52%，鮑曼不動桿菌8例占14.81%，嗜麥芽窄食單胞菌2例占3.70%，陰溝腸肝菌1例占1.85%，產氣腸桿菌1例占1.85%；檢出革蘭陽性球菌3例(5.56%)，其分布為：金黃色葡萄球菌2例占3.70%，表皮葡萄球菌1例占1.85%。

革蘭陰性桿菌對頭孢類抗生素普遍耐藥，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、環丙沙星中度敏感，對美羅培南、亞胺培南高度敏感。2例金黃色葡萄球菌為抗甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，對萬古霉素高度敏感，對環丙沙星中度敏感，其余均耐藥。共檢出9例超廣譜β-內酰胺酶菌株(ESBLs)，其中6例為肺炎克雷伯氏菌，3例為大腸埃希菌，均對美羅培南、亞胺培南敏感，其余均耐藥。

2.2 臨床治療及轉歸 65例患兒中臨床治愈45例，占69.23%；死亡9例，占13.85%；放棄治療11例，占16.92%。選用較多的抗生素為哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南。2例MRSA選用萬古霉素。所有患兒均輔予人血免疫球蛋白加強支持治療。6例患兒藥敏試驗中對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥，但臨床治療有效。治愈患兒均經7～14 d控制感染。死亡的9例患兒中5例為ESBLs菌株。其原發病為新生兒呼吸窘迫綜合征4例，重度窒息3例，肺出血1例，先天性心臟病1例。

3 討論

VAP在氣管插管機械通氣中的發病機率為9%～69%，機械通氣每增加1天，發生肺部感染的可能性提高1%～3%[2]。新生兒免疫功能不完善，氣管插管是創傷性、侵入性操作，破壞了呼吸道黏膜的防御屏障功能，使感染菌有可乘之機。有資料顯示，呼吸機、氣管插管、吸痰管是外源細菌的主要來源[3]。同時氣管插管可阻礙吞咽功能，出現胃液返流，使口腔分泌物增多，這就增加了消化道定植菌的感染機會，進一步提高了VAP的發生機率。

本組患兒中，革蘭陰性桿菌是VAP最常見的致病菌，分布前4位的依次為肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌。這些細菌都是主要的條件致病菌，也是醫院獲得性感染的重要感染源。藥敏結果提示，革蘭陰性桿菌對頭孢類普遍耐藥，這可能是由于機械通氣患兒常規使用頭孢類抗生素預防感染所致。其敏感的抗生素依次為美羅培南、亞胺培南、環丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸。其中環丙沙星限制在兒科使用。

近年來ESBLs菌株成日益增加趨勢，這可能與機械通氣患兒長期常規應用β-內酰胺類抗生素抗感染有關。ESBLs主要是肺炎克雷伯氏菌及腸肝菌的產物，可水解β-內酰胺酶而對青霉素類、頭孢類耐藥[4]，但不水解碳青霉烯類抗生素。本資料顯示，ESBLs菌株對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸中度敏感，對美羅培南、亞胺培南高度敏感，他唑巴坦、舒巴坦、克拉維酸是β-內酰胺酶拮抗劑，對其具有巨大的抑制作用；美羅培南、亞胺培南是碳青霉烯類抗生素，具有廣泛的抗菌譜，對大部分革蘭陰性菌、革蘭陽性菌都有很強的抗菌作用，是目前治療ESBLs菌株感染最有效的抗生素。

為了減少VAP的發生率，醫務人員應嚴格無菌操作。口腔是致病菌寄生、繁殖的部位之一，應規范做好口腔護理。呼吸機應定期消毒，要科學管理氣道管道。為了降低VAP的細菌耐藥率，應盡量避免預防性應用抗菌藥，并注意收集本院及本地區新生兒科臨床藥物細菌耐藥性，及時調整抗菌藥的種類，使用藥更合理。作者根據以上的臨床資料，在本科VAP患兒痰培養未出結果前，選用了哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南抗感染，取得了較為滿意的臨床療效。

[1] 曹毅民,郭在晨.呼吸機相關性肺炎的診斷技術.中華兒科雜志,2002,23(5):86-87.

[2] 徐瑞琴,馮喜英,汪海燕.新生兒呼吸機相關肺炎病原菌分析及預防對策.臨床醫學,2009,29(6):111.

[3] 李志博,謝俊英.早產兒呼吸機相關性肺炎病原菌檢測與分析.醫藥論壇雜志,2010,31(12):73-74.

[4] 常明,楊莉,顧紹慶.機械通氣新生兒下呼吸道感染病原菌分析.中國小兒急救醫學,2009,16(5):447-449.

475000河南省開封市兒童醫院