應用皮膚擴張器治療29例頸部瘢痕的護理體會

張媛 毋磊 孟寶璽 趙麗

皮膚軟組織擴張術是將皮膚擴張器置人正常皮膚下，然后通過注射壺向擴張器內注射液體，用以增加擴張器容量，使其對表面皮膚軟組織產生壓力，通過擴張機制對局部的作用，使組織和表皮細胞分裂增殖及細胞間隙拉大，從而增加皮膚面積，通過增加的皮膚面積進行組織修復的一種方法[1]。與傳統的瘢痕切除植皮相比，皮膚軟組織擴張術具有明顯的優勢。其修復瘢痕后，皮膚的色澤、質地、厚薄以及外觀與受區相似，并且不增加新的供區瘢痕，是修復頸部瘢痕較理想的手術方法，近年來在臨床廣泛開展。但由于擴張器周期長，術中和術后的并發癥也非常常見，本院自2008年以來應用皮膚軟組織擴張器修復頸部燒傷后瘢痕29例，通過我們精心的護理，未出現嚴重并發癥，所有患者均達到了滿意的臨床療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例，男10例，女19例，年齡10～56歲，平均26歲，均為頸部瘢痕畸形影響外貌和功能。

1.2 方法 ①擴張器選擇:根據瘢痕的面積及二期手術皮瓣設計方案選擇合適形狀和型號的擴張器。②手術方法:手術分兩期進行。第1期:埋置擴張器。在瘢痕的外圍選擇合適的供區，切口方向與擴張囊平行或垂直，在頸闊肌深層分離腔隙，放置擴張囊，皮下埋置注射壺，縫合切口，擴展器內即時注水20～30 ml不等。為防止血腫，分離腔隙內放置負壓吸引管，兩天后拔除。拆線后即開始間斷注水擴張，擴張時間6～9周。第2期:當擴張量達到要求時，將擴張的皮膚設計形成推進或旋轉皮瓣覆蓋切除瘢痕后的缺損區[2]。

2 護理體會

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 頭頸部瘢痕患者因其容貌損害，患者長期承受巨大的心理壓力，造成內心自卑感。對手術改善其外貌和功能具有強烈的要求，寄希望通過手術能讓他們恢復容貌，但同時又對手術存有疑慮，擔心手術達不到預期效果，對醫護人員依賴性強。我們根據患者不同的理解能力和知識水平，利用不同的方法給予必要的解釋，使患者了解手術方法、術后恢復情況、注意事項及可能出現的問題等，使患者能正確認識疾病和手術效果。使患者明確手術能夠改善外觀和功能，但不可能完全解決瘢痕復發問題，以取得患者及家屬的理解與配合。由于手術分兩期完成，時間較長，注水期的疼痛，擴張部位隆起，影響外觀、經濟負擔較重等問題預先告知患者和家屬，取得他們的理解和支持。注意與患者及家屬進行充分的溝通、交流，評估患者的心理健康狀況，根據患者的心理特征給予針對性的心理行為干預及松弛療法，尤其是心理期望值較高的患者，應特別注意術前的心理溝通，必要時讓手術成功患者現身說法，增強其信心，使其身心處于最佳狀態和主動配合治療。

2.1.2 皮膚護理 手術前根據手術部位，做好術野范圍內的皮膚清潔及備皮工作，尤其注意瘢痕及隱蔽處的皮膚污垢，減少傷口感染的機會，提高手術成功率。

2.2 術后護理

2.2.1 傷口滲血情況的觀察 頭頸部血運豐富，出血多，易形成血腫。一旦血腫形成不能及時處理，就會影響傷口愈合，增加傷口感染幾率，最終導致手術失敗，嚴重時可使氣管受壓以致呼吸因難。因此手術后患者要平臥位，進食流質無渣飲食，嚴密觀察引流管出血情況及血壓變化。術后一般負壓引流48～72 h，應注意保持引流管通暢，準確記錄引流量，觀察引流物，防止引流管折疊、受壓、脫落。本組29例患者中有5例術后護理時發現引流量較多，由我們值班護士發現后及時報告醫生，發現創腔內血腫形成，及時行血腫清除并創腔止血，避免了血腫進一步的加重，最終5例患者均擴展成功。

2.2.3 保持傷口清潔 由于頸部傷口容易被患者進食的食物殘渣污染，因此特別注意保持傷口周圍內清潔，做到有污染時及時清理，有效的減少感染發生幾率，本組29例患者無1例出現傷口感染。

2.2.4 擴張器注水期的護理 傷口拆線后一周開始注水，一般每周2次，每次約擴張器容量的10%，注水時一定要用4號一次性使用靜脈輸液針頭，針頭細損傷小便于操作，因針頭過粗時易引起注射壺滲漏。注水時注意觀察擴張皮膚血運情況，若皮膚顏色發白，則停止注水，同時注意患者主訴，了解局部疼痛情況。如果疼痛明顯，則停止注水，如注水后疼痛持續2 h以上伴血液循環不良，應及時抽出囊內適量液體減壓，并給予適量止痛劑。

3 結果

擴張器共植入29例次，全部擴張器注射壺內置，其中5例出現1期手術時出現血腫，及時清除后正常擴展。4例2期手術時出現皮瓣遠端部分壞死，換藥愈合。所有患者均痊愈出院，患者滿意度達百分之百，無一例出現醫患糾紛。

4 討論

皮膚軟組織擴張技術因其能提供與受區完全匹配的皮膚軟組織，擴張皮瓣轉移后供區無后遺畸形和嚴重瘢痕，治療效果好而廣泛的應用于臨床;但由于其皮膚軟組織擴張術需兩次手術和2～3個月甚至更長時間的注液擴張，并發癥也非常常見，包括感染、出血、擴張器外露等。尤其在頸部手術中，因頸部組織基底軟，組織血運豐富，其并發癥及失敗率較高，其失敗率據報道可達25.5%[3]，導致很多醫患之間的糾紛，對患者和醫院都造成不必要的損失。而我科通過積極加強患者術前的護理工作，尤其是術前的心理護理，努力使患者能夠正確認識自身疾病、術后效果和手術風險，通過反復告知和心理疏通，患者基本對手術效果和風險有了明確的認識，有效的減少了醫患矛盾的風險?？v然部分患者術后出現了并發癥，因術前的有效溝通，可以大大降低醫患糾紛的發生。如本組有4例出現皮瓣的部分壞死，因術前已充分溝通告知其有這樣的風險，出現并發癥后患者能夠理解，雖未完全達到預期效果，但并未出現醫患矛盾，患者最終對治療結果仍表示滿意。另一方面，細心和科學的護理可以有效的減少并發癥的發生，本組5例患者1期手術后出現血腫，由護士及時發現報告處理，及時清除了血腫，從而避免了更嚴重并發癥的發生。因此，術前良好的心理護理，術后仔細的臨床觀察，對于降低手術風險，減少并發癥出現，避免醫患矛盾甚至醫患糾紛起著重要的作用。

[1]王煒.皮膚軟組織擴張術.整形外科學(上).浙江科學技術出版社，1999，9:29.

[2]雷永紅，魯開化，艾玉峰，等.皮膚擴張術臨床應用的經驗.中華醫藥美學美容雜志，2003，9(6):378-379.

[3]王少華，魯開化，郭樹忠.面頸部擴張器外露原因及預防處理.濰坊醫學院學報，1995(03):209-210.