53 例重癥急性胰腺炎患者腹內壓監測的臨床應用

王 芳 曾 妃

浙江大學醫學院附屬第二醫院ICU，浙江杭州 310019

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是一種自身消化性疾病，病情復雜兇險，發展迅速，短時間內可并發多器官功能損害， 病死率高20%~30%[1]，SAP 腹內高壓已引起越來越多臨床醫生的關注, 其直接影響著重癥急性胰腺炎本身的治療和預后, 并且已經作為判定重癥急性胰腺炎預后的重要指標之一。SAP 患者常導致腹內高壓而并發腹腔間室綜合征（Abdominal compartment syndrome ACS），引起多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome MODS）。 因此加強腹腔壓力（Intra-abdominal pressure, IAP） 監測及認識是非常重要的[2]。 現對 2011 年 9月—2012 年4 月該院ICU 收治的53 例重癥急性胰腺炎患者進行腹腔壓力監測，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者 53 例，其中男 35 例、女 18 例；年齡 33～68 歲，平均（45.3±7.5）歲。 所有患者均符合重癥急性胰腺炎的診斷標準，重癥急性胰腺炎的APACHE—II 評分≥8 分[3]。 重癥急性胰腺炎的誘因分別為：膽道疾病34 例、暴飲暴食15 例、酗灑2 例、無明顯誘因2 例。

1.2 測壓方法

該組患者通過測定膀胱內壓力（UBP）代替腹內壓。 對53 例重癥急性胰腺炎患者入ICU 時即給予留置雙腔導尿管，Foley14~16F，氣囊充氣30 mL 后妥善固定。 導尿管接口連接三通連接管，其一端接引流袋，一端連接有創測壓裝置, 換能器裝置采用美代250，連接飛利浦M60 或M70 多功能監護儀。 測定方法：排空膀胱，夾閉尿液引流袋，將導尿管與有創測壓裝置連接，患者取平臥位，將換能器歸零，以患者恥骨聯合水平為零點，將50 mL 生理鹽水經Foley 導尿管注入膀胱后，導尿管與換能器相通，監護儀上直接讀取數據即為腹內壓，單位mmHg。 參照Lu 等[4]的研究推薦WSACS 新4 級標準腹腔內壓測量方法，根據腹內壓測量結果，將腹內壓＞12 mmHg 定為腹內高壓，其中12~15 mmHg 為Ⅰ級，16~20 mmHg 為Ⅱ級，21~25 為 mmHg 為Ⅲ級，25mmHg 以上為Ⅳ級。 該組患者連續監測7 d，6 h/次測量1 次并記錄循環、呼吸情況。

2 結果

該組53 例重癥急性胰腺炎患者無死亡病例，全部治愈。 該組中出現腹內高壓者51 例(96.2%)，其中腹內壓Ⅰ級13 例、Ⅱ級28 例、 Ⅲ級 9 例、 Ⅳ級 1 例， 其中 1 例腹內壓持續升高， 出現ACS,予行腹腔減壓術（手術方式：胰腺壞死組織清除，多管灌洗引流），2 周后好轉，其余未出現其他腹內壓監測相關并發癥。

3 討論

3.1 重癥急性胰腺炎早期腹內壓監測的重要性

腹腔是一個封閉式腔隙，腹腔內或腹膜后任何組織、器官或腹水在短時間內體積增加超過一定限度均可導致IAP 升高，形成所謂的腹內高壓。 重癥急性胰腺炎由于胰腺炎癥和醫源性大量的液體復蘇引起腹腔廣泛的炎性滲出導致的內臟水腫、 麻痹性腸梗阻和胰源性腹水, 引起的腹腔順應性改變, 腹內高壓在重癥急性胰腺炎的發生率大約為40%, ACS 的發生率大約為10%。研究[5]表明腹腔壓力高低與患者預后有重要關系， 腹內壓升高的程度基本與疾病的嚴重程度呈正比關系。 該組患者入ICU 后立即進行腹內壓監測，及時發現腹內高壓，臨床及時干預治療效果較好。 臨床通過膀胱測壓法作為監測腹內壓的變化[6]，具有操作簡單，直觀性強的特點，對患者不造成損傷和痛苦,被推薦位測量IAP 的金標準。

3.2 動態監測IAP 的變化

根據重癥急性胰腺炎患者的發病特點， 臨床早期要嚴密監測 IAP 的變化。 監測 6 h/次，根據病情變化增加監測的次數[2]。 在測量中應遵循以下原則：正確連接管道，嚴格無菌技術操作，連接管道及向膀胱內注水過程中避免造成污染； 為保障測量結果正確性每次測壓前必須排空膀胱， 以恥骨聯合與測壓計零點同一水平，每次測量前必須歸零。 患者在平靜呼氣末進行測量，測量過程中應避免咳嗽以免對測量腹內壓造成影響。 重癥急性胰腺炎患者使用機械通氣時可進行鎮靜治療， 測量過程中在呼氣末讀數并準確進行記錄。

3.3 重癥急性胰腺炎患者腹內壓監測的注意事項

在IAP 監測中患者的體位非常重要， 為防止呼吸機相關性肺炎的發生，患者通常采取半臥位及側臥位；但是一旦抬高床頭患者的腹內壓便會增高，影響數值的準確性。 所以在測量中護士要充分認識體位對IAP 的影響，每次測量時體位盡量平臥。 測量一般在注入生理鹽水后5~10 s 讀取IAP 數值，以確保讀數準確性。

3.4 嚴密觀察病情

所有患者持續心電監護，責任護士要密切注意患者心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度情況。 注意患者腹部張力，腸鳴音情況，一旦出現腸鳴音減弱或消失應及時監測腹內壓。 重癥胰腺炎患者管理中，要根據腹內壓情況及時評估其他的危險因素，警惕多因素并發時導致ACS 發生率增加。

4 結語

重癥急性胰腺炎患者腹內壓升高普遍，而且可并發ACS，使用持續測壓裝置進行腹內壓監測準確且簡便， 利于協助病情評估及判斷。

[1]李碧,王茂蓮,劉梅.重癥胰腺炎非手術治療的護理[J].護理實踐與研究,2010,7(15):67-68.

[2]Dambrauskas Z,Parseliunas A,Gulbinas A,er al.Early recognition of abdominal compartment syndrome in patient with acute pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2009,14:15(6):717-738.

[3]中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].解放軍醫學雜志,2004(7)：646-648.

[4]Lu Ke,Hai-bin Ni,Zhi-hui Tong, et al.Intra-abdominal pressure and abdominal perfusionPressure: which is a better marker of severity in patients with severe acute pancreatitis [J].J Gastrointest Surg,2011,15(8):1426-1432.

[5]周偉梁，秦偉毅，蘇磊，等.腹內壓檢測在危重癥患者診斷與治療中的價值[J].現代預防醫學，2012,39(6):1582-1585

[6]桂水清,羅旭,黃振華.腹內壓與膀胱壓直線相關性的研究[J].中國醫學創新,2012,34(9):120-121.