婦產(chǎn)科手術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷防治方法的探討

侯玉瓊

·短篇論著·

婦產(chǎn)科手術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷防治方法的探討

侯玉瓊

目的探討婦產(chǎn)科手術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷的預(yù)防及治療。方法系統(tǒng)分析2011年7月至2012年7月的20例婦產(chǎn)科手術(shù)引起泌尿系器官損傷的臨床資料。患者年齡25～50歲，平均38歲。損傷發(fā)生原因：子宮切除術(shù)10例，剖宮產(chǎn)術(shù)3例，子宮內(nèi)膜異位癥2例，卵巢癌腹膜后清掃術(shù)5例。損傷器官及部位：輸尿管下段9例，膀胱6例，輸尿管下段合并膀胱5例。結(jié)果輸尿管膀胱再植術(shù)9例，膀胱修補(bǔ)術(shù)6例，經(jīng)損傷段切除輸尿管端端吻合術(shù)5例。術(shù)后均痊愈。結(jié)論婦產(chǎn)科手術(shù)是泌尿系器官醫(yī)源性損傷的主要原因，多導(dǎo)致陰道尿瘺和輸尿管等損傷。早期輸尿管膀胱再植術(shù)治療療效確切。

婦產(chǎn)科；外科手術(shù)；損傷；尿瘺

女性生殖器官與泌尿器官緊密相連，解剖關(guān)系非常密切。婦產(chǎn)科手術(shù)并發(fā)膀胱、輸尿管損傷，雖然發(fā)生率不高，但不僅對(duì)患者心理、生理等造成一系列痛苦，也給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。為了加深對(duì)這一癥狀的了解,進(jìn)一步減小發(fā)生的概率,筆者對(duì)山東省聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科2011年7月～2012年7月之間出現(xiàn)過的泌尿系損傷病例共20例的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析,對(duì)其中發(fā)生的原因、診斷以及預(yù)防進(jìn)行相關(guān)探討。

1 臨床資料

對(duì)本院2011年7月～2012年7月的20例由婦產(chǎn)科手術(shù)引起的泌尿道損傷患者進(jìn)行臨床研究。患者年齡25～50歲，平均38歲。損傷發(fā)生原因：子宮切除術(shù)10例，剖宮產(chǎn)術(shù)3例，子宮內(nèi)膜異位癥2例，卵巢癌腹膜后清掃術(shù)5例。損傷器官及部位：輸尿管下段9例，膀胱6例，輸尿管下段合并膀胱5例。

2 方法

6例膀胱損傷中，2例為腹部正中切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，3例為有2次以上手術(shù)史，膀胱子宮下段粘連，推開膀胱時(shí)，膀胱后壁破裂；1例因術(shù)中停留尿管堵塞導(dǎo)致膀胱充盈，開腹時(shí)損傷膀胱。9例輸尿管下段損傷中，2例為腹部正中切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；1例發(fā)生于卵巢癌減瘤術(shù)中，為左側(cè)輸尿管盆腔入口段橫斷損傷,其余6例(4例陰式子宮切除術(shù), 2例子宮全切加盆腔淋巴結(jié)清掃)均于術(shù)后發(fā)現(xiàn)陰道漏尿,出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后8～10 d。輸尿管合并膀胱損5例,繼發(fā)于子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),膀胱損傷于術(shù)中即發(fā)現(xiàn)[4-6]。

3 結(jié)果

9例輸尿管下段損傷中，6例經(jīng)膀胱鏡放置雙J管成功, 同時(shí)留置導(dǎo)尿管, 置管后陰道漏尿量漸少,約5 d停止, 1周后拔除導(dǎo)尿管,8周后經(jīng)膀胱鏡取出雙J管，3例于術(shù)中即行輸尿管端端吻合并內(nèi)置雙J管引流,術(shù)后20 d拔除雙J管。6例患者均在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，均在術(shù)中行膀胱損傷修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后保留導(dǎo)尿管7 d，拔除后排尿暢，無尿瘺形成。輸尿管合并膀胱損5例中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)并行即時(shí)修補(bǔ)成功,術(shù)后出現(xiàn)陰道漏尿, 確診為左側(cè)輸尿管陰道瘺, 經(jīng)膀胱放置雙J管成功。術(shù)后均痊愈。

4 討論

4.1婦產(chǎn)科手術(shù)損傷泌尿系統(tǒng)是醫(yī)源性泌尿系統(tǒng)損傷的重要原因 由于生殖系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)是同源及毗鄰組織，婦產(chǎn)科手術(shù)中易造成損傷。女性生殖系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)緊密相鄰，所以在婦產(chǎn)科手術(shù)中泌尿系統(tǒng)易造成損傷，而損傷部位與程度與婦產(chǎn)科手術(shù)的類型相關(guān)。另外由于部分地區(qū)衛(wèi)生條件相對(duì)薄弱，多數(shù)婦女患有盆腔組織的炎癥，盆腔組織的粘連較為嚴(yán)重，盆腔組織結(jié)構(gòu)破壞，易損傷泌尿器官。既往有盆腔炎癥，子宮內(nèi)膜異位癥或惡性腫瘤擠壓器官都會(huì)誘使盆腔組織粘連嚴(yán)重，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)術(shù)中受損。

4.1.1膀胱損傷的原因 婦產(chǎn)科手術(shù)中，宮頸肌瘤、剖宮產(chǎn)術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)等易損傷膀胱。因婦產(chǎn)科手術(shù)多采用下腹正中切口及恥骨聯(lián)合上橫切口，如膀胱充盈，視野暴露不好，開腹時(shí)就造成膀胱損傷。手術(shù)的過程中膀胱出現(xiàn)膨脹,有過盆腹腔手術(shù)的歷史例如剖宮產(chǎn)史等導(dǎo)致膀胱解剖處改變的時(shí)候,容易出現(xiàn)膀胱損傷手術(shù)時(shí)看到導(dǎo)尿管頭、膀胱黏膜以及輸尿管忽然變大與腹腔鏡術(shù)時(shí)尿袋之內(nèi)充滿了氣體,全都會(huì)提醒膀胱損傷。只要發(fā)生了膀胱損傷就必須得到立即修補(bǔ),引導(dǎo)輸尿管一直引流大約1周,基本會(huì)痊愈。

4.1.2輸尿管損傷的原因 由于輸尿管解剖的特殊性, 以及盆腔慢性炎癥、粘連、出血、腫瘤浸潤(rùn)、放療后組織水腫充血, 盆腔解剖變異或手術(shù)操作不慎等原因可造成輸尿管損傷。易發(fā)生損傷的部位包括輸尿管的骨盆入口段, 下段與子宮動(dòng)脈交叉部及膀胱入口段。對(duì)緊鄰輸尿管組織的離斷盡量用剪刀；術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管走行區(qū)粘連嚴(yán)重時(shí), 應(yīng)在粘連之上解剖正常部位找到輸尿管, 在輸尿管外膜外分離, 避免損傷。盆腔出血不能盲目縫扎, 應(yīng)注意明確解剖關(guān)系。如在輸尿管走行區(qū)結(jié)扎, 關(guān)腹前應(yīng)檢查輸尿管有無被結(jié)扎輸尿管位于盆腔內(nèi)的不同走行,比較重的內(nèi)異癥、惡性腫瘤入侵、盆腔粘連以及腹腔手術(shù)引起的輸尿管的變異,腹腔鏡手術(shù)以及損傷,還有醫(yī)生的動(dòng)手術(shù)的技巧也是引起輸尿管損壞的一個(gè)很重要的因素。

4.2婦產(chǎn)科手術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷的預(yù)防 泌尿道損傷應(yīng)以預(yù)防為主，如預(yù)防得當(dāng)可完全避免發(fā)病。另外婦產(chǎn)科醫(yī)師必須熟悉女性骨盆的解剖位置關(guān)系，特別是子宮、卵巢與輸尿管、膀胱的關(guān)系，明確泌尿道損傷的好發(fā)部位，盡量避免因手術(shù)操作引起的泌尿道損傷。術(shù)前宜排空膀胱，保留尿管，術(shù)中仔細(xì)操作，認(rèn)真辨證膀胱邊界。術(shù)后定期檢查，及早診治。對(duì)盆腔粘連嚴(yán)重的患者，二次手術(shù)者術(shù)前插導(dǎo)尿管做標(biāo)記，必要時(shí)同泌尿科醫(yī)生一起處理最近幾年來,隨著腹腔鏡進(jìn)行子宮切除等比較復(fù)雜的手術(shù)的不斷展開,婦科術(shù)后泌尿系統(tǒng)受到損傷的概率不斷提高。所以需要加強(qiáng)交流,特別需要進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。同時(shí),還要進(jìn)行手術(shù)中與手術(shù)后的觀察,以便及時(shí)對(duì)泌尿系統(tǒng)損傷進(jìn)行治療。因此,進(jìn)行早期的診斷與預(yù)防是非常必要的。應(yīng)從以下幾個(gè)方面著手: ①術(shù)者必須具備扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)，要非常熟悉泌尿系統(tǒng)與生殖系統(tǒng)的毗鄰關(guān)系，同時(shí)還應(yīng)注意是否有解剖變異。②面對(duì)復(fù)雜情況如大出血及粘連廣泛等，要膽大心細(xì)，分離組織時(shí)動(dòng)作輕、細(xì)、柔，以免用力過大而損傷或慌亂而錯(cuò)扎。③術(shù)前應(yīng)從既達(dá)到檢查目的又為患者節(jié)約費(fèi)用的角度，進(jìn)行充分的輔助檢查，合理選擇手術(shù)方案。

[1] 彭萍,沈鏗,郎景和,等.婦科手術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37(10):595-597.

[2]王紅，方旭紅.婦科腹腔鏡中輸尿管損傷的特點(diǎn)及處理.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2005，14(6) : 520.

[3] 吳階平. 吳階平泌尿外科學(xué). 濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:842.

[4] 沈連強(qiáng), 陳鳴之. 雙J管在婦科腫瘤治療中的應(yīng)用.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2005, 25(1): 169-169

[5] 陳照彥, 王海平, 張世軍. 醫(yī)源性輸尿管損傷的一期修補(bǔ) 中華泌尿外科雜志, 2005, 26(11): 746-748

[6] 周新惠, 金悅, 蔣鵬. 婦產(chǎn)科手術(shù)后并發(fā)輸尿管陰道瘺五例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí). 中華婦產(chǎn)科雜志, 2007,42(4):266-267

Tostudypreventionandcontrolmethodsofgynecologyandobstetricssurgeryurinarytractinjury

HOVYu-qiong.

DepartmentofobstetricsandgynecologyTheMaternalandchildHealthHospitalofLiaochengcityDong-ChangfuDistrict,Liaocheng252000,China.

ObjectiveTo explore the the prevention and treatment of gynecology and obstetrics surgery urinary system injury.MethodsTo analyse clinical data of 20 cases of gynecology and obstetrics surgery urinary organ damage caused by operation in July 2011toJuly,2012. Patient age was 25 to 50 years old, the average age was 38. Damage causes: 10 cases of hysterectomy, cesarean section (3 cases), endometriosis in 2 cases, 5 cases of ovarian retroperitoneal of cleaning operations. Damage organs and parts: ureter under section 9 cases, 6 cases of bladder, ureteral under paragraph with bladder in 5 cases.Results9 cases of the bladder ureter reimplantation， 6 cases of bladder repair,5 cases of the lesion resection in ureteral end to end anastomosis. All patients were recovered after surgery.ConclusionObstetrics surgery urinary organ iatrogenic injury is the main reason that lead to vaginal urinary fistula and ureteral injury. Early bladder ureter reimplantation is an efficacy treatment .

Obstetrics and gynecology; Surgery; Damage; Urinary fistula

252000 山東省聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科