超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮痛

王玉群

超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮痛

王玉群

目的研究超聲引導下腹橫肌平面(TAP)阻滯用于剖宮產術后鎮痛的效果。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期在腰麻下行剖宮產手術產婦60例，隨機分為兩組，羅哌卡因(I組)和等量鹽水(Ⅱ組)。術后傷口覆蓋后行超聲引導下雙側TAP分別注入1.5 mg/ kg 的0.375% 羅哌卡因(I組)或等量鹽水(Ⅱ組)。所有產婦均使用靜脈自控鎮痛泵。比較兩組術后2、6、12、24 h視覺模擬疼痛(VAS)評分，鎮痛泵按壓次數和鎮痛滿意度。結果兩組產婦不同時間點的VAS評分差異無統計學意義。與Ⅱ組相比，I組鎮痛泵按壓次數減少(P<0.05),鎮痛滿意度好(P<0.05)。結論超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮痛，能明顯減少靜脈鎮痛藥的需要量。

超聲引導；腹橫肌平面阻滯；剖宮產術后鎮痛

產科中解決難產的重要手段就是進行剖宮產，不僅可以降低圍生期嬰兒的發病率和病死率，還可減少產婦的痛苦。但術后疼痛是一種不良刺激，可引起血壓升高，呼吸不暢等不良反應。提供有效的術后鎮痛對于幫助產婦術后早期恢復，照顧新生兒(包括哺乳，母嬰交流)起著至關重要的作用[1]。鎮痛策略要求達到安全，有效，對母嬰影響最小的目標。2012年1～12月，遼源市中心醫院將超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮痛，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級腰麻下行剖宮產手術產婦60例，年齡22～35歲。隨機分為兩組，羅哌卡因(I組)30例，等量鹽水(Ⅱ組)30例。

1.2方法 兩組產婦均在腰麻下行剖宮產手術。術后傷口覆蓋后行超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯。皮膚消毒后，將一個13～6MHz的線性探頭(SonositeTM, Bothell, Washington)transversely放置于髂棘及肋骨下緣之間的前外側腹壁。尋找一個滿意的圖像，從淺層到深層依次識別皮下脂肪、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹膜及腹膜內組織。穿刺使用150 mm長，20G短斜面針(Stimuplex, B. Braun Melsungen AG, Germany)，在實時超聲引導下由前側以平面內技術進針，使針尖在腋中線位于腹外斜肌和腹橫肌之間。用可彎曲管連接充滿生理鹽水的注射器，從探頭前側的皮膚進針，并到達位于腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面。推注3 ml生理鹽水以觀察溶液的擴散確認穿刺針位于這一筋膜平面。回抽確認無血管內注射后分別注射1.5 mg/ kg 的0.375% 羅哌卡因(I組)或等量鹽水(Ⅱ組)。在兩層肌肉之間產生一個梭形空間表示注射成功。所有產婦均使用靜脈自控鎮痛(PCIA)。PCIA 用藥為芬太尼1.0 mg 稀釋至100 ml；PCIA 泵的參數設置為負荷量2 ml, 背景劑量2 ml/ h，單次劑量2 ml，鎖定時間15 min。

1.3觀察指標 比較兩組術后2、6、12、24 h視覺模擬疼痛(VAS)評分，鎮痛泵按壓次數和鎮痛滿意度。護士按要求定時對產婦進行術后隨訪。根據疼痛視覺模擬(VAS) 評分(0～10分: 0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛。1～3分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛)。記錄術后2、6、12 和24 h VAS 評分。記錄鎮痛泵的按壓次數, 并對術后鎮痛治療期間的鎮痛效果進行評估(1分, 完全無痛；2分, 有時輕度疼痛；3分, 一直為輕度疼痛, 有時中度疼痛； 4分, 一直為中度疼痛, 有時重度疼痛；5 分, 一直為重度疼痛, 所用鎮痛藥物無效)。鎮痛效果1～2分為鎮痛滿意, 記錄兩組鎮痛滿意的人數及任何可能與腹橫肌平面阻滯(TAP)穿刺有關的并發癥。

2 結果

所有產婦術后鎮痛過程中大多為輕度疼痛，少數為中度疼痛。兩組產婦不同時間點的VAS評分差異無統計學意義。與Ⅱ組相比，I組鎮痛泵按壓次數減少(P<0.05),鎮痛滿意度顯著高于Ⅱ組(P<0.05)。

3 討論

剖宮產術后鎮痛要求安全、有效、對母嬰影響最小。阿片類鎮痛藥物可以提供有效的鎮痛，但是他們經常伴隨著不可避免的不良反應，如鎮靜、呼吸抑制、惡心，嘔吐、尿潴留[2]等，這會降低患者的總體滿意度。硬膜外腔注入嗎啡，有向頭側擴散而引起母體延遲性呼吸抑制的風險。全身性的給予阿片類鎮痛藥物,有通過母乳的可能性，并有可能會對新生兒的神經行為產生短暫的不利影響。基于此點，必須考慮在剖宮產術后鎮痛的多模式策略中加入神經阻滯如腹橫肌平面(TAP)阻滯的可能性。產婦腹壁切口疼痛，是由來自于前腹壁的T6-L1神經根支配，他們在分支進入前腹壁之前將穿過腹橫肌平面。超聲引導下TAP阻滯作為一種新的影像與神經阻滯結合的技術，可以將局麻藥準確的注射于腹橫肌平面，從而阻滯腹壁神經，起到術后鎮痛的作用。對機體全身影響小，可以減少剖宮產術后靜脈鎮痛藥的用量。用于術后鎮痛滿意度較高。

文獻報道曾有實施腹橫肌平面阻滯導致肝臟及腹腔其他臟器的損傷[3]。采用超聲實時引導技術，動態監測穿刺針進針方向，并可顯示血管位置和觀察到藥物擴散，可以避免出現嚴重損傷事件及血管內注藥，保證了局麻藥準確地注入腹橫肌平面，提高了阻滯成功率和保證了安全性。良好的術后鎮痛，舒緩產婦的疼痛不適感；抑制機體應激反應, 有利于產婦休息和睡眠，早期活動，縮短肛門排氣時間，不增加消化道的反應，降低尿潴留的發生；而且有利于PRL 的分泌，促進了早期乳汁分泌[4], 有利于母乳喂養的實施，促進母嬰感情，減少產后出血[5]。因此,超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后的鎮痛，有利于產婦早日康復。家屬心情愉快, 促進了醫患關系和諧。腹橫肌平面阻滯已成為一種新的重要的術后鎮痛方法，具有很廣闊的應用前景。

[1] Farragher RA, Laffey JG. Postoperative pain management following cesarean section. In: Shorten G, Carr D, Harmon D, et al.eds. Postoperative pain management: an evidence-based guide to practice. 1st ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier,2006:225-238.

[2] 藺成軍, 馬雪松, 戚思華. 羅比卡因與嗎啡用于80 歲以上病人術后硬膜外鎮痛的研究. 臨床麻醉學雜志, 2005, 21: 413-414.

[3] Farooq M， Carey M. A case of liver trauma with a blunt regional anesthesia needle while performing transversus abdominis plane block. Reg Anesth Pain Med，2008，33(3)：274-275.

[4] 潘云, 應素霞. 剖宮產術后硬膜外自控鎮痛對產婦泌乳的影響.臨床麻醉學雜志, 2001, 17(5) : 249-250.

[5] 溫醒華，王建英，石少權. 鎮痛泵在剖宮產術后恢復中的影響.中國實用醫藥,2010,4(12): 122-123.

136200 遼源市中心醫院麻醉科