超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛

王玉群

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛

王玉群

目的研究超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面(TAP)阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期在腰麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦60例，隨機(jī)分為兩組，羅哌卡因(I組)和等量鹽水(Ⅱ組)。術(shù)后傷口覆蓋后行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP分別注入1.5 mg/ kg 的0.375% 羅哌卡因(I組)或等量鹽水(Ⅱ組)。所有產(chǎn)婦均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。比較兩組術(shù)后2、6、12、24 h視覺(jué)模擬疼痛(VAS)評(píng)分，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度。結(jié)果兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與Ⅱ組相比，I組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少(P<0.05),鎮(zhèn)痛滿意度好(P<0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，能明顯減少靜脈鎮(zhèn)痛藥的需要量。

超聲引導(dǎo)；腹橫肌平面阻滯；剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛

產(chǎn)科中解決難產(chǎn)的重要手段就是進(jìn)行剖宮產(chǎn)，不僅可以降低圍生期嬰兒的發(fā)病率和病死率，還可減少產(chǎn)婦的痛苦。但術(shù)后疼痛是一種不良刺激，可引起血壓升高，呼吸不暢等不良反應(yīng)。提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于幫助產(chǎn)婦術(shù)后早期恢復(fù)，照顧新生兒(包括哺乳，母嬰交流)起著至關(guān)重要的作用[1]。鎮(zhèn)痛策略要求達(dá)到安全，有效，對(duì)母嬰影響最小的目標(biāo)。2012年1～12月，遼源市中心醫(yī)院將超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)腰麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦60例，年齡22～35歲。隨機(jī)分為兩組，羅哌卡因(I組)30例，等量鹽水(Ⅱ組)30例。

1.2方法 兩組產(chǎn)婦均在腰麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后傷口覆蓋后行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯。皮膚消毒后，將一個(gè)13～6MHz的線性探頭(SonositeTM, Bothell, Washington)transversely放置于髂棘及肋骨下緣之間的前外側(cè)腹壁。尋找一個(gè)滿意的圖像，從淺層到深層依次識(shí)別皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜及腹膜內(nèi)組織。穿刺使用150 mm長(zhǎng)，20G短斜面針(Stimuplex, B. Braun Melsungen AG, Germany)，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下由前側(cè)以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，使針尖在腋中線位于腹外斜肌和腹橫肌之間。用可彎曲管連接充滿生理鹽水的注射器，從探頭前側(cè)的皮膚進(jìn)針，并到達(dá)位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面。推注3 ml生理鹽水以觀察溶液的擴(kuò)散確認(rèn)穿刺針位于這一筋膜平面。回抽確認(rèn)無(wú)血管內(nèi)注射后分別注射1.5 mg/ kg 的0.375% 羅哌卡因(I組)或等量鹽水(Ⅱ組)。在兩層肌肉之間產(chǎn)生一個(gè)梭形空間表示注射成功。所有產(chǎn)婦均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。PCIA 用藥為芬太尼1.0 mg 稀釋至100 ml；PCIA 泵的參數(shù)設(shè)置為負(fù)荷量2 ml, 背景劑量2 ml/ h，單次劑量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后2、6、12、24 h視覺(jué)模擬疼痛(VAS)評(píng)分，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度。護(hù)士按要求定時(shí)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行術(shù)后隨訪。根據(jù)疼痛視覺(jué)模擬(VAS) 評(píng)分(0～10分: 0分為無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受的劇痛。1～3分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛)。記錄術(shù)后2、6、12 和24 h VAS 評(píng)分。記錄鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù), 并對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療期間的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)估(1分, 完全無(wú)痛；2分, 有時(shí)輕度疼痛；3分, 一直為輕度疼痛, 有時(shí)中度疼痛； 4分, 一直為中度疼痛, 有時(shí)重度疼痛；5 分, 一直為重度疼痛, 所用鎮(zhèn)痛藥物無(wú)效)。鎮(zhèn)痛效果1～2分為鎮(zhèn)痛滿意, 記錄兩組鎮(zhèn)痛滿意的人數(shù)及任何可能與腹橫肌平面阻滯(TAP)穿刺有關(guān)的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

所有產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程中大多為輕度疼痛，少數(shù)為中度疼痛。兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與Ⅱ組相比，I組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少(P<0.05),鎮(zhèn)痛滿意度顯著高于Ⅱ組(P<0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛要求安全、有效、對(duì)母嬰影響最小。阿片類鎮(zhèn)痛藥物可以提供有效的鎮(zhèn)痛，但是他們經(jīng)常伴隨著不可避免的不良反應(yīng)，如鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心，嘔吐、尿潴留[2]等，這會(huì)降低患者的總體滿意度。硬膜外腔注入嗎啡，有向頭側(cè)擴(kuò)散而引起母體延遲性呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。全身性的給予阿片類鎮(zhèn)痛藥物,有通過(guò)母乳的可能性，并有可能會(huì)對(duì)新生兒的神經(jīng)行為產(chǎn)生短暫的不利影響。基于此點(diǎn)，必須考慮在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的多模式策略中加入神經(jīng)阻滯如腹橫肌平面(TAP)阻滯的可能性。產(chǎn)婦腹壁切口疼痛，是由來(lái)自于前腹壁的T6-L1神經(jīng)根支配，他們?cè)诜种нM(jìn)入前腹壁之前將穿過(guò)腹橫肌平面。超聲引導(dǎo)下TAP阻滯作為一種新的影像與神經(jīng)阻滯結(jié)合的技術(shù)，可以將局麻藥準(zhǔn)確的注射于腹橫肌平面，從而阻滯腹壁神經(jīng)，起到術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。對(duì)機(jī)體全身影響小，可以減少剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥的用量。用于術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度較高。

文獻(xiàn)報(bào)道曾有實(shí)施腹橫肌平面阻滯導(dǎo)致肝臟及腹腔其他臟器的損傷[3]。采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)穿刺針進(jìn)針?lè)较颍⒖娠@示血管位置和觀察到藥物擴(kuò)散，可以避免出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷事件及血管內(nèi)注藥，保證了局麻藥準(zhǔn)確地注入腹橫肌平面，提高了阻滯成功率和保證了安全性。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，舒緩產(chǎn)婦的疼痛不適感；抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng), 有利于產(chǎn)婦休息和睡眠，早期活動(dòng)，縮短肛門排氣時(shí)間，不增加消化道的反應(yīng)，降低尿潴留的發(fā)生；而且有利于PRL 的分泌，促進(jìn)了早期乳汁分泌[4], 有利于母乳喂養(yǎng)的實(shí)施，促進(jìn)母嬰感情，減少產(chǎn)后出血[5]。因此,超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛，有利于產(chǎn)婦早日康復(fù)。家屬心情愉快, 促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系和諧。腹橫肌平面阻滯已成為一種新的重要的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，具有很廣闊的應(yīng)用前景。

[1] Farragher RA, Laffey JG. Postoperative pain management following cesarean section. In: Shorten G, Carr D, Harmon D, et al.eds. Postoperative pain management: an evidence-based guide to practice. 1st ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier,2006:225-238.

[2] 藺成軍, 馬雪松, 戚思華. 羅比卡因與嗎啡用于80 歲以上病人術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的研究. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2005, 21: 413-414.

[3] Farooq M， Carey M. A case of liver trauma with a blunt regional anesthesia needle while performing transversus abdominis plane block. Reg Anesth Pain Med，2008，33(3)：274-275.

[4] 潘云, 應(yīng)素霞. 剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦泌乳的影響.臨床麻醉學(xué)雜志, 2001, 17(5) : 249-250.

[5] 溫醒華，王建英，石少權(quán). 鎮(zhèn)痛泵在剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)中的影響.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,4(12): 122-123.

136200 遼源市中心醫(yī)院麻醉科