老年左半結腸癌急性梗阻Ⅰ期切除吻合效果觀察

鞠文華

老年左半結腸癌急性梗阻Ⅰ期切除吻合效果觀察

鞠文華

目的探討老年左半結腸癌急性梗阻一期切除吻合的方法及臨床效果。方法回顧性分析2007年5月至2012年5月本院經一期切除吻合手術治療的12例老年左半結腸癌急性梗阻患者的臨床資料。結果12例患者均結腸灌洗后一期手術治療。手術時間(153±16)min，結腸灌洗時間56±9 min；根治性切除7例，姑息手術5例，術后切口感染2例，未出現吻合口瘺等并發癥。結論老年左半結腸癌急性梗阻全結腸灌洗、一期切除避免了結腸造瘺及二次手術，腫瘤根治機會增加，住院時間縮短，患者生存質量改善，臨床應嚴格適應癥選擇。

老年人；左半結腸癌；腸梗阻；一期手術

左半結腸腫瘤急性梗阻為老年腸梗阻最常見原因之一，一期切除吻合可避免分期手術及結腸造瘺，在患者情況許可時為臨床最佳選擇。2007年5月至2012年5月北京市昌平區中西醫結合醫院對12例老年左半結腸癌急性梗阻患者采用術中結腸灌洗、一期切除吻合治療，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 12例患者中男9例，女3例，年齡61～72歲，平均65.5歲，發病至手術時間17～41 h。患者急性起病，腹痛、腹脹逐漸加重，肛門排氣、排便停止，腹部平片報告低位腸梗阻，經保守治療8～24 h癥狀無緩解或加重，改行急診手術治療。腫瘤位于降結腸3例，乙狀結腸8例，降結腸乙狀結腸交界處1例；病理學檢查低分化腺癌1例，粘液腺癌1例，中分化腺癌7例，高分化腺癌3例；根治性手術7例，姑息性手術5例。12例患者既往均無腹部手術史。

1.2治療方法 氣管插管全麻下剖腹手術，探查腹腔有無腫瘤播散及浸潤轉移，充分游離左半結腸，在距腫瘤遠端>10 cm處結扎遠近端腸管并切斷之，將游離結腸近側端移出切口，粗螺紋管插入腸管并固定，另一端引入保護套內，排空近側結腸、小腸內容物。切除闌尾，經根部插入內徑1 cm、前端有氣囊及多個側孔的乳膠管至升結腸，鉗夾末端回腸，36～37℃等滲鹽水5000～7000 ml經勻速注入灌洗，輕擠結腸使內容物排出，注意避免污染腹腔，順行反復灌注至流出液清亮，生理鹽水250 ml、慶大霉素24萬U及甲硝唑液250 ml灌注結腸保留10 min。切除腫瘤，吻合器吻合腸管，檢查吻合口大小、暢通、張力及血運情況，纖維蛋白膠噴涂吻合口周圍，調整乳膠管經回盲瓣入回腸末端10～15 cm，氣囊注生理鹽水，荷包縫合固定后經腹壁引出；吻合口附近及盆腔分別置引流管，酪合碘250 ml加生理鹽水1000 ml、甲硝唑液500 ml腹腔沖洗。術后給予抗生素預防感染、營養支持等治療；擴肛2次/d至排氣排便；生理鹽水200 ml～300 ml造瘺管沖洗，稀釋小腸內殘留物，1次/d，持續負壓吸引7 d，第8 d起停負壓吸引并放掉氣囊，第14 d拔除造瘺管。

2 結果

12例患者均結腸灌洗后一期手術治療。手術時間(153±16) min，結腸灌洗時間(56±9) min；根治性切除7例，姑息手術5例，無圍手術期死亡病例；術后切口感染2例，經換藥、理療愈合，并發肺部感染、右心功能不全3例，未出現吻合口瘺等并發癥。

3 討論

結腸癌為我國腫瘤發病率第二位，左半結直腸癌急性梗阻占結腸癌梗阻的70%[1]，與左半結腸腸腔細、腸壁薄、內容物稠厚、腫瘤浸潤等因素有關，發病時回盲瓣關閉導致閉袢式梗阻，近側結腸高度擴張，腸壁缺血、壞死，菌群移位，易引發感染性休克，一旦確診應盡早手術治療。因左半結腸癌急性梗阻多發于老年人，患者多并存內科慢性疾病，手術風險較高，既往多采用分期手術治療，近年越來越多的學者采用一期切除吻合術式[2]。

未經腸道準備的左半結腸癌急性梗阻一期手術吻合口漏發生率約5%～22%。術中全結腸灌洗可清除腸腔細菌及內毒素，改善腸管血運，術中腸腔減壓、全結腸灌洗可清除腸腔細菌及內毒素，改善腸管血運，甲硝唑、慶大霉素灌洗可減少腸道需氧菌和厭氧菌數量，達到一期清潔目的。在完善圍手術期處理同時，選擇性左半結腸癌急性梗阻急診一期切除吻合安全可行，同時一期手術和二期手術吻合口瘺的發生率及圍術期的病死率比較差異無統計學意義[3]。術中注意結腸灌洗徹底，避免粗暴手法擠壓損傷腸管黏膜，重視無菌、無瘤觀念，減少或避免腹腔污染。

左半結腸癌急性梗阻術式選擇視梗阻近端腸管及患者全身情況而定，臨床應嚴格手術適應癥的選擇。對梗阻時間<72 h，全身情況較好，無明顯低蛋白血癥、貧血、糖尿病，梗阻近端腸管水腫較輕者，積極Ⅰ期切除吻合手術；對高齡、合并癥較多，一般情況差，無法接受二次手術者，急診行I 期吻合可采用次全結腸切除術式[4]；對高齡、一般情況差、合并重要臟器疾患、梗阻時間長、腸管高度水腫者，須選擇結腸造瘺術或腫瘤一期切除、近端結腸造瘺手術。術中注意保護結腸邊緣血管的完整性，確保吻合口血運良好，遵循“上要空、口要正、下要通，引流管放過危險期”的原則，確保吻合口無張力，腸管無扭轉，吻合端口徑相差較大者可行端側吻合。一般情況差、污染較重的患者，切口一期縫合可能造成感染或液化，可延期縫合。

術后積極糾正水、電解質代謝紊亂及酸堿失衡，給予預防感染、營養支持等治療，促進胃腸道功能恢復，同時治療合并癥。乳膠管造瘺管氣囊能有效阻擋小腸內容物，充分引流減壓，結腸吻合口上方置肛管減壓，術后每日擴肛2次至排氣，可明顯降低吻合口漏發生率；發生吻合口漏時可經腹腔雙腔引流管負壓沖洗引流，多數經保守治愈。本組患者一期根治性切除7例，姑息手術5例，術后切口感染2例，未出現吻合口瘺等并發癥，臨床效果滿意。全結腸灌洗、一期切除術避免了結腸造瘺及多次手術的痛苦，增加腫瘤根治機會，住院時間縮短，患者生存質量改善，適于臨床選擇應用。

[1] 顧晉.腫瘤性腸梗阻的診斷和治療.中國實用外科雜志,2008,28(9): 703-706.

[2] Hennekine-Mucci S，Tuech JJ，Brehant O，et al.Management of ob-structed left talon carcinoma.Hepatagastraeriterology,2007,54(76) :1098-1101.

[3] 歐陽正晟,何云,潘艾春.急性左半結腸癌梗阻48例診治體會 .中國普通外科雜志,2004,13(4):310-311.

[4] Violi V, Costi R, Marchesi F, et al. Anti-peristaltic ileocolon proctop-lasty: a salvage procedure in extensive resective colorectal surgery . Int J Colorectal Dis, 2007, 22(10):1277.

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