完善壓瘡護(hù)理風(fēng)險管理機(jī)制，減少壓瘡的發(fā)生

許曉云

完善壓瘡護(hù)理風(fēng)險管理機(jī)制，減少壓瘡的發(fā)生

許曉云

通過完善壓瘡的護(hù)理風(fēng)險、壓瘡的風(fēng)險評估、壓瘡的風(fēng)險效果評價，大大減少壓瘡的發(fā)生，取得了滿意的效果。

壓瘡；護(hù)理；風(fēng)險管理

壓瘡是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏、致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，也稱壓力性潰瘍[1]。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，廣泛發(fā)生于各級醫(yī)療系統(tǒng)中，一直是護(hù)理工作中較為棘手的問題，積極有效的預(yù)防是防止壓瘡的唯一途徑。風(fēng)險管理是通過對風(fēng)險進(jìn)行識別，衡量和控制，以最小成本使風(fēng)險損失達(dá)到最低的一種管理活動[2];是對經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險予以發(fā)現(xiàn)，評價并尋求其對策的管理科學(xué)，以減少經(jīng)濟(jì)損失，法事訴訟為目的。期望達(dá)到以最小成本獲得最大安全保障目標(biāo)的管理過程[3]。醫(yī)院壓瘡發(fā)成率為2.5%～8.8%，甚至到達(dá)11.6%，住院老年人發(fā)生率為10%～25%，美國壓瘡的發(fā)生率達(dá)9.2%[4]。因此積極有效的預(yù)防是降低壓瘡的發(fā)生率，減少壓瘡擴(kuò)展事件發(fā)生的唯一途徑。2011年1月-2012年6月,河南省濮陽市油田總醫(yī)院對230例壓瘡患者實(shí)施的護(hù)理風(fēng)險管理，取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

本組患者230例，其中男127例，女93例。年齡48～92歲，昏迷46例，院外壓瘡137例，無壓瘡73例，難免壓瘡20例。

2 風(fēng)險管理應(yīng)用

本院2011年前采用Nortou Scale評分表，但評價結(jié)果相差較多。后來，采用Braden壓瘡預(yù)測表，從以下6方面評估:即皮膚感覺，潮濕情況，活動能力，改變體位，熱量攝入，摩擦力和剪切力，其量表又有評分細(xì)則，按照細(xì)則評分。結(jié)論相差甚少。Braden評分最高23分，最低6分，小于18分預(yù)測有壓瘡發(fā)生的危險，13～14提示中級危險，10～12分提示重度危險，8分以下極度危險。對Braden評分≤12分的患者，同時進(jìn)行營養(yǎng)評分，營養(yǎng)評分從8方面評估，即體重BMI=體重(Kg)/身高(m2)、年齡、白蛋白(g/L)、血紅蛋白(g/L)、飲食、口腔、牙、攝食能力，其量表又有評分細(xì)則，營養(yǎng)評分≤18分的患者提示極易發(fā)生壓瘡，對于Braden評分≤12分患者，同時營養(yǎng)評分≤18分的患者，即可判斷有發(fā)生壓瘡危險，對其實(shí)施風(fēng)險管理。

2.1壓瘡的護(hù)理風(fēng)險 壓瘡護(hù)理面臨著兩大風(fēng)險因素，一是壓瘡管理，二是壓瘡的預(yù)防治療和護(hù)理。如何正確識別、評估、防范和補(bǔ)救壓瘡帶來的風(fēng)險，有組織系統(tǒng)地消除或減少壓瘡護(hù)理的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)對壓瘡管理的觀點(diǎn)，據(jù)報(bào)道有52.9%的護(hù)士認(rèn)為院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率為0，有26.4%護(hù)士認(rèn)為壓瘡是護(hù)理不當(dāng)所致，18.4%的被調(diào)查者具有上報(bào)意識，但也是選擇自行處理并害怕影響病房護(hù)理質(zhì)量評價。而國外觀點(diǎn)認(rèn)為:部分壓瘡是可以預(yù)防的，但并非全部，護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。過去國內(nèi)的觀點(diǎn)阻礙了壓瘡有關(guān)知識的擴(kuò)展，阻礙了研究。數(shù)年來一直困擾著臨床護(hù)理人員。對于壓瘡要有正確的認(rèn)識。壓瘡問題面臨的挑戰(zhàn)，一是：高危人群自身疾病帶來的風(fēng)險；二是：護(hù)理人員執(zhí)業(yè)過程中的風(fēng)險，正確認(rèn)識壓瘡的護(hù)理風(fēng)險，采取積極的措施，是減少壓瘡護(hù)理事件發(fā)生的有效辦法。

2.2壓瘡風(fēng)險評估 過去本院無專門的壓瘡質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)，無規(guī)范的壓瘡預(yù)警報(bào)告制度，有關(guān)護(hù)理人員缺乏必要的壓瘡防范管理知識。多數(shù)護(hù)士仍然認(rèn)為護(hù)理不當(dāng)是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的根本原因，對因營養(yǎng)不良等引起的壓瘡認(rèn)識不足，對壓瘡的發(fā)生產(chǎn)生恐懼。對已發(fā)生的壓瘡選擇自行處理，對發(fā)生壓瘡的患者和家屬不敢告訴實(shí)情。擔(dān)心引起糾紛，影響到自身業(yè)績考核，這無形中把壓力全部壓在了護(hù)理人員身上。

自2011年本院成立了壓瘡風(fēng)險管理小組，有護(hù)理部主任擔(dān)任組長，有經(jīng)驗(yàn)即發(fā)生壓瘡較多的病區(qū)護(hù)士長擔(dān)任組員，并健全壓瘡護(hù)理管理系統(tǒng)，鼓勵各科壓瘡上報(bào)，并相應(yīng)的給予加分。上報(bào)后由壓瘡管理委員，采取會診，并提出預(yù)防治療措施。對院外壓瘡、難免壓瘡等及時與患者及家屬溝通告知，并與家屬簽訂壓瘡風(fēng)險告知書，這樣護(hù)理人員與家屬共同把壓瘡風(fēng)險降低，并減少或杜絕壓瘡護(hù)理事件的發(fā)生。

壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生壓瘡，不僅降低患者的生活質(zhì)量，還增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響疾病康復(fù)。如何降低壓瘡不良事件發(fā)生，是護(hù)理質(zhì)控和治理中的一個重要部分，也是等級醫(yī)院評審的重要審查內(nèi)容之一。因此，本院制定了具體的評分對象、評分方法、評分要求、具體的填寫要求，每位護(hù)理人員嚴(yán)格掌握。首次評分在患者入院或病情發(fā)生變化24h內(nèi)做出評分，尤其是Braden 評分≤12分患者，應(yīng)實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控。對受壓皮膚重點(diǎn)評估，并認(rèn)真讀寫評分記錄，每班嚴(yán)格交接患者皮膚情況。

如患者受壓部位皮膚有壓瘡發(fā)生跡象，應(yīng)請護(hù)士長一同檢查證實(shí)，重點(diǎn)記錄受壓皮膚的情況，并書面告知患者家屬。同時在護(hù)理記錄中，應(yīng)詳細(xì)記錄受壓部位的皮膚情況，以保護(hù)護(hù)理人員合法權(quán)益。

如已經(jīng)發(fā)生壓瘡，應(yīng)按程序及時填報(bào)壓瘡上報(bào)表，并在24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，如需會診，填寫會診單至壓瘡管理小組會診，護(hù)理部組織壓瘡風(fēng)險管理小組成員到患者床旁會診，并在相關(guān)人員(包括家屬)在場的情況下對壓瘡程度及進(jìn)行認(rèn)定后作好記錄，并同時書面告知患者家屬并鑒定，必要時拍下危險情況留做資料。

2.3壓瘡風(fēng)險效果評價 結(jié)合病種、病程演變、病情危重度、住院時間等特點(diǎn)，2011年以來本院采用了預(yù)測性好、靈敏度高、特異度高、評分簡便等特征Braden評估表，作為臨床住院患者的皮膚評估表，建立以護(hù)理部為主要領(lǐng)導(dǎo)的壓瘡風(fēng)險管理小組，提出并制定規(guī)范的醫(yī)院壓瘡管理流程及制度。

對護(hù)士進(jìn)行壓瘡知識的教育，組織壓瘡知識講座，組織經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士參加加國內(nèi)壓瘡培訓(xùn)班，使廣大護(hù)理人員正確認(rèn)識壓瘡，消除對壓瘡的恐懼。發(fā)現(xiàn)壓瘡積極上報(bào)，認(rèn)真填寫壓瘡上報(bào)表，明確壓瘡上報(bào)和確認(rèn)程序，并下發(fā)執(zhí)行。

對護(hù)士長重點(diǎn)進(jìn)行壓瘡培訓(xùn)，包括壓瘡上報(bào)要求和程序的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并積極傳達(dá)到各級護(hù)士。把壓瘡上報(bào)情況作為考核護(hù)士長的辦法之一，避免錯報(bào)、漏報(bào)。

加強(qiáng)護(hù)理記錄質(zhì)量的監(jiān)督和指導(dǎo)，指派各級專人不定時抽查護(hù)理記錄質(zhì)量和護(hù)理措施落實(shí)情況，做到不漏記，不隨意涂改，字跡清晰，表述準(zhǔn)確一致。

鼓勵護(hù)士加強(qiáng)學(xué)習(xí)，力求護(hù)理文書更具有法律性、科學(xué)性和有效性，記錄壓瘡護(hù)理時要具體全面客觀，并與實(shí)際實(shí)施過程相吻合。

針對壓瘡發(fā)生個案，護(hù)士長以查房的形式組織大家全面、系統(tǒng)的認(rèn)識壓瘡的風(fēng)險。以具體個案講解《壓瘡護(hù)理評估單》的填寫方法和要求。通過講座、現(xiàn)場指導(dǎo)等方式教會護(hù)士正確使用《壓瘡危險因素評估表》，并能在24h內(nèi)完成評估。對高危科室結(jié)合其他科室特點(diǎn)采取培訓(xùn)、現(xiàn)場咨詢等方式提高護(hù)士對壓瘡預(yù)防相關(guān)知識的掌握。

3 結(jié)果

院外壓瘡137例，其中骶尾部84例，足跟部16例，髖關(guān)節(jié)處21例，肛門周圍7例，其它處8例，面積3～19 cm，Ⅰ～Ⅳ度。及時啟動風(fēng)險管理后，院外壓瘡均治愈，有73例未發(fā)生壓瘡，20例由壓瘡管理小組認(rèn)定為難免壓瘡。

4 討論

4.1加強(qiáng)患者壓瘡風(fēng)險管理，對收治的危重、臥床、行動不便、營養(yǎng)不良等壓瘡高危患者充分評估，提高高危預(yù)警意識，預(yù)見壓瘡發(fā)生，積極采取護(hù)理干預(yù)措施，把壓瘡消滅在萌芽狀態(tài)。

4.2加強(qiáng)健康教育，促進(jìn)壓瘡愈合，針對院外壓瘡，督促責(zé)任護(hù)士，在患者入院時詳細(xì)向患者及家屬介紹壓瘡的發(fā)生原因，評估患者壓瘡危險因素，采取有效預(yù)防及治療措施，引導(dǎo)患者及家屬積極主動參與壓瘡的防治，促進(jìn)壓瘡愈合，避免再次發(fā)生壓瘡。

4.3加大壓瘡管理力度，提高壓瘡管理意識，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，提高護(hù)士防范意識，增加自覺性及主動性，使壓瘡管理規(guī)范化、程序化。鼓勵上報(bào)，對于漏報(bào)、虛報(bào)、隱瞞不報(bào)的經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，將進(jìn)行相應(yīng)處罰。

[1] 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué).第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[2] 李亞玲.風(fēng)險管理策略在乳腺化療病人護(hù)理中的應(yīng)用.護(hù)理學(xué)雜志，2008,23(2)：9-10.

[3] 程紅群，陳國良，李忠平，等.醫(yī)療風(fēng)險管理的探討.解放軍醫(yī)院管理雜志.2003，10(1)：94-95.

[4] 于青，于蘭.壓力性潰瘍危險因素的評估.護(hù)士進(jìn)修雜志，1996，11(2)：7-8.

457001 河南省濮陽市油田總醫(yī)院干部病房二科