誤診為小兒病毒性腦炎、病毒性心肌炎、腦動脈炎共120例臨床分析

張懷領

誤診為小兒病毒性腦炎、病毒性心肌炎、腦動脈炎共120例臨床分析

張懷領

目的 探討誤診為小兒病毒性腦炎、病毒性心肌炎、腦動脈炎原因。方法 搜集誤診為小兒病毒性腦炎、病毒性心肌炎、腦動脈炎三病共120例, 對其臨床資料進行分析。結果 誤診為小兒病毒性腦炎65例, 誤診為小兒病毒性心肌炎34例, 誤診為小兒腦動脈炎21例, 以上誤診患兒共120例全部誤治。結論 目前兒科臨床工作中誤診誤治情況仍較嚴重。兒科醫生應持嚴謹、科學工作作風, 嚴格遵照診斷標準, 努力降低誤診率。

誤診；小兒；病毒性腦炎；病毒性心肌炎；腦動脈炎

近年來作者發現, 兒科診療過程中誤診誤治情況仍較嚴重, 為吸取教訓、引起同道重視, 現將搜集到臨床資料較完整的誤診為小兒病毒性腦炎、病毒性心肌炎、腦動脈炎共120例報告分析如下。

1 資料與方法

1.1 誤診為小兒病毒性腦炎65例, 其中男35例, 女30例。年齡1～3歲25例, 4～7歲27例, 8～14歲13例。發熱65例,頭痛41例, 嘔吐39例, 腹瀉19例, 咳嗽44例, 所有患兒均未出現抽搐及意識障礙。腦膜刺激征陰性59例, 陽性6例,病理反射全部陰性。腦電圖：中度彌散異常7例, 輕度彌散異常39例, 介限腦電圖19例。均未做腰穿化驗腦脊液。65例患兒全部診斷為病毒性腦炎在門診靜脈滴注甘露醇、抗病毒藥物及對癥治療。

【典型病歷1】女, 4歲, 發熱、輕咳3 d, 血常規正常,門診按上呼吸道感染治療, 仍發熱, 腦電圖：輕度彌散異常。診斷為病毒性腦炎, 靜脈滴注20%甘露醇、利巴韋林等3 d,頭痛加重, 仍低熱, 家長帶腦電圖赴某三甲醫院診治, 結論是：上呼吸道感染, 正常腦電圖?？诜幬镏委? d痊愈。

【典型病歷2】男, 5歲, 發熱、頭痛伴嘔吐2 d就診。體檢除咽充血外余無異常, 血常規正常, 腦電圖：輕度彌散異常。診斷為病毒性腦炎, 門診靜脈滴注甘露醇等2 d無效收住院, 腰穿化驗腦脊液正常, 排除腦炎, 按上呼吸道感染治療3 d痊愈出院。

1.2 誤診為小兒病毒性心肌炎34例, 其中男19例, 女15例。年齡1～3歲5例, 4～7歲23例8～14歲6例。發熱28例, 長嘆氣8例, 咳嗽19例, 腹瀉8例。所有患兒精神及活動正常,心肺聽診正常, 心肌酶輕度增高(未超過正常值1倍)31例,超出正常值1倍未達到2倍3例, 均未做心電圖。本組患兒均按病毒性心肌炎輸液等治療1～14 d不等。

【典型病歷3】男, 3歲, 低熱、輕咳7 d就診, 體檢除咽充血外余無異常, 心肌酶輕度增高, 診斷為病毒性心肌炎,給予抗病毒、營養心肌等治療1 d, 次日赴上級醫院復查心肌酶正常, 診斷為上呼吸道感染, 口服藥物治療3 d痊愈。

【典型病歷4】女, 10歲, 長嘆氣2周就診, 精神、飲食及活動均正常, 體檢無異常, 心肌酶輕度升高, 按病毒性心肌炎治療1周無效, 考慮精神因素所致, 給予心理疏導, 口服谷維素治療1周, 長嘆氣消失。

1.3 誤診為小兒腦動脈炎21例, 其中男12例, 女9例。年齡1～3歲7例, 4～7歲11例, 8～14歲3例。均表現為一側下肢跛行, 其他肢體活動正常, 精神、飲食無變化, 無發熱及抽搐等 。體檢：心肺正常, 四肢關節無紅腫及活動受限, 肌力、肌張力均正常, 腱反射正常、腦膜刺激征、病理反射均陰性。4例病前1～2周有上呼吸道感染史, 1例病前短暫腹瀉。經顱多普勒(TCD)：局部血管血流速度增快。21例均診斷為腦動脈炎, 給予靜脈滴注丹參、脈絡寧及營養腦細胞藥物治療。

【典型病歷5】男, 2歲5個月, 左下肢跛行3 d就診, 不發熱, 精神、飲食正常。體檢：心肺正常, 四肢關節無紅腫,活動度可, 肌力、肌張力正常, 病理反射未引出。TCD：雙側大腦前動脈、椎基底動脈血流速度增快。 診斷：腦動脈炎。靜脈滴注脈絡寧, 腦活素等治療7 d無效。出院1周后跛行自行消失。隨訪1年, 未再出現跛行, 生長發育正常。

2 結果

2.1 誤診為小兒病毒性腦炎組 65例中進一步做腰穿化驗腦脊液25例, 腦脊液常規、生化均正常, 余30例根據臨床表現及治療情況均排除病毒性腦炎。本組最后診斷：上呼吸道感染50例, 其中支原體感染19例, 支氣管炎9例, 肺炎 6例。經相應治療均痊愈。

2.2 誤診為病毒性心肌炎組 共34例, 后做心電圖全部正常。最后診斷：上呼吸道感染伴心肌損傷18例, 支氣管炎伴心肌損傷8例, 小兒神經心理障礙8例。經治療痊愈30例,好轉4例。

2.3 誤診為腦動脈炎組 本組21例按該病治療數日至2周, 3例好轉, 18例無變化, 停止輸液等治療, 1～2周內跛行全部自行消失。隨訪6～12個月所有患兒一切正常。

3 討論

病毒性腦炎是兒科常見病, 也是臨床工作中誤診誤治較多的疾病之一, 尤其是嬰幼兒患病毒性腦炎時, 誤診率更高［1］,該病主要表現為發熱、高顱壓及精神改變, 絕大數患兒腦脊液有相應改變, 腦電圖以彌漫性或局限性異常慢波背景活動為特征, 少數伴有棘波、棘慢綜合波［2］。本組65例誤診為病毒性腦炎全部發生在兒科門診, 均無明確高顱壓表現, 頭痛多在發熱時出現, 熱退頭痛消失, 精神、飲食活動基本正常, 均未做腰穿化驗腦脊液, 主要靠腦電圖改變診斷為腦炎,全部誤診誤治。分析其原因：①門診醫師嫌小兒腰穿費時費事, 且有一定難度。②多數家長對腰穿恐懼, 腦電圖無創,易為家長接受。③醫生對病毒性腦炎缺乏認識, 過分相信腦電圖報告, 夸大了腦電圖改變對腦炎診斷價值。其實腦電圖改變對診斷腦炎有一定幫助, 但其診斷價值遠不及腦脊液改變, 況且基層醫院腦電圖報告準確性值得商榷, 如病歷1, 同一份腦電圖在初診醫院報告輕度彌散異常, 上級醫院判斷為正常腦電圖, 提示基層醫院腦電圖醫師技術水平有待提高,應熟練掌握各年齡段小兒腦電圖特點, 提高腦電圖報告準確度, 以免誤導醫生。兒科醫生應結合患兒癥狀體征, 客觀分析判斷腦電圖報告, 必要時積極做腰穿化驗腦脊液協助診斷,以減少誤診誤治。

小兒病毒性心肌炎有客觀、明確的診斷標準［2］, 包括心功能不全、心源性休克或心腦綜合征、心臟擴大、心電圖改變及CK-MB升高等, 以及病原學診斷依據, 不難看出本組誤診為病毒性心肌炎34例患兒均不符合該病診斷標準, 甚至做出該病診斷時無一例做心電圖檢查, 由此可以窺見部分醫生在臨床工作中的隨意程度。

作者查閱國內兒科文獻, 未查到小兒腦動脈炎專題專病描述, 該病名只是散見于其他疾病章節之中, 如小兒結核病、鉤端螺旋體病、小兒急性偏癱［3］, 文獻中記載, 病毒、細菌、寄生蟲等均可直接侵犯腦血管引起腦動腦炎, 使動脈管腔狹窄、血栓形成、閉塞, 腦組織血流灌注不足, 致使神經細胞變性、壞死, 從而引起偏癱［3］。本文報告21例患兒均為短暫跛行, 預后良好, 顯然與文獻描述不一致。接診醫師主要靠TCD改變診斷為腦動脈炎, 進而給予活血化淤等治療缺乏依據。國內學者研究指出, 小兒急性短暫跛行發病與柯薩奇病毒感染關系密切, 愈后良好, 多可自愈［4］。也有學者推測可能為腸道病毒感染所致的短暫性肌無力［5］。其確切發病機制尚待進一步研究。

綜上所述, 因臨床醫生在疾病診治過程中隨意性過大,才導致大量兒科患者被誤診誤治, 這不但給患病兒童帶來痛苦、藥物副作用, 增加其經濟負擔, 也給醫患糾紛的發生埋下了巨大隱患。在此提醒兒科同道, 應保持嚴謹、科學的工作態度, 嚴格診斷標準及各項技術規范, 努力降低誤診率。

［1］ 張懷領.嬰幼兒病毒性腦炎20例診斷分析.中國實用醫藥, 2013, 8(22):76.

［2］ 楊錫強, 易著文.兒科學.第6版.北京：人民衛生出版社, 2003:464, 343.

［3］ 胡亞美, 江載芳.諸福棠實用.兒科學, 第7版, 北京:人民衛生出版社, 2002:992, 996, 1017, 1910.

［4］ 阮秀花, 范振遠, 田蔥, 等.病毒感染與小兒急性短暫性跛行發病關系的研究.臨床薈萃, 2012, 27(21):1874.

［5］ 汪愛英, 牛好敏, 張靜萍.小兒急性上呼吸通道感染后跛行336例臨床分析.中級醫刊, 1995, 30(3):24.

467100 河南省郟縣人民醫院兒科