食管癌和賁門癌術(shù)后胸胃無(wú)力癥的預(yù)防

陳文慶 劉剛 閆松 金新天

食管癌和賁門癌術(shù)后胸胃無(wú)力癥的預(yù)防

陳文慶 劉剛 閆松 金新天

目的 探討食管癌、賁門癌術(shù)后胸胃無(wú)力癥的發(fā)生機(jī)理及預(yù)防。方法 結(jié)合100例動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析2006年～2012年本科210例行食管癌、賁門癌切除術(shù)患者臨床資料。結(jié)果 本組所有胸內(nèi)吻合患者(203例)同期行人工胃底重建術(shù)后無(wú)胸胃無(wú)力癥出現(xiàn)。結(jié)論 胸胃無(wú)力癥的發(fā)生與多種因素相關(guān), 胃底起步點(diǎn)學(xué)說(shuō)不能成立, 食管癌、賁門癌切除食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)后同期人工胃底重建是降低胸胃無(wú)力癥發(fā)生率的有效辦法。

食管癌；賁門癌；胸胃無(wú)力癥；發(fā)生機(jī)理；預(yù)防

胸胃無(wú)力癥是食管癌、賁門癌術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥, 屬于術(shù)后胃癱綜合征(PGS), 是一種非機(jī)械性梗阻, 以胸胃排空障礙為主要表現(xiàn), 保守治療可治愈, 病情延誤可危及生命,可誤診為機(jī)械性梗阻而行手術(shù)治療加重病情, 此病發(fā)病率為0.1%～1.3%［1］。吉林省腫瘤醫(yī)院自2006年1月～2012年10月共行210例食管癌賁門癌切除, 食管胃吻合術(shù), 其中203例為胸內(nèi)吻合, 術(shù)后未發(fā)生胸胃無(wú)力癥, 本文結(jié)合100例動(dòng)物實(shí)驗(yàn)回顧性分析以上病例的臨床資料, 以探討食管癌賁門癌術(shù)后胸胃無(wú)力癥發(fā)生機(jī)理及預(yù)防。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本科自2006年1月～2012年10月共行210例食管癌、賁門癌切除, 食管胃吻合術(shù), 術(shù)后無(wú)胸胃無(wú)力癥發(fā)生, 其中男187例, 女23例, 年齡44～73歲, 平均63.3歲,鱗癌183例, 腺癌27例, 頸段食管癌2例, 胸上段食管癌4例, 胸中段食管癌84例, 胸下段食管癌94例, 賁門癌26例,行口底胃吻合2例, 左頸部吻合5例, 弓上吻合77例, 弓下吻合126例。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物為肉食狗, 100只,購(gòu)自吉林大學(xué)醫(yī)學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心, SPF級(jí), 雄性, 體重16～24 kg, 平均20 kg, 均行胸下段食管、賁門及胃底切除, 食管胃弓下吻合術(shù), 同期人工胃底重建術(shù)。實(shí)驗(yàn)狗行食管胃弓下吻合術(shù)后第9日喂服顯示子40粒, 30 min后及每隔30 min立位透視下對(duì)胃內(nèi)顯示子進(jìn)行計(jì)數(shù)共4次, 顯示子為長(zhǎng)9.5 mm,直徑1 mm的白色棒狀物, 質(zhì)軟, 由硫酸鋇與硅膠混合制成,遇水不易散開(kāi), 本組實(shí)驗(yàn)狗術(shù)后上消化道透視顯示子能及時(shí)排入小腸, 均未發(fā)生胸胃無(wú)力癥。

1.2 方法 根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果作者對(duì)203例食管癌、賁門癌切除食管胃胸內(nèi)吻合患者, 行食管與胃體小彎側(cè)壁(胸胃頂端下3～5 cm)行端側(cè)吻合, 胸胃頂端與縱隔胸膜懸吊3針,形成類似于正常生理狀態(tài)的胃底。

2 結(jié)果

本組患者于術(shù)后3～6 d肛門排氣后拔除胃管, 經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)清流食, 9～11 d經(jīng)口進(jìn)食, 均未發(fā)生胸悶氣短、上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐等癥狀, 術(shù)后14 d上消化道造影見(jiàn)吻合口通過(guò)順利, 胸胃蠕動(dòng)正常, 造影劑及時(shí)排入小腸, 無(wú)胸胃無(wú)力癥出現(xiàn)。

3 討論

胸胃無(wú)力癥是胃功能性排空障礙(FDGE)的一種, 是食管癌賁門癌術(shù)后較少見(jiàn)的一種并發(fā)癥, 對(duì)其發(fā)生機(jī)理有多種學(xué)說(shuō), 其中王其彰提出的胃起步點(diǎn)學(xué)說(shuō)［2］較受重視, 他認(rèn)為正常人在胃體與胃底之間的大彎側(cè)有一“起步點(diǎn)”, 正常消化時(shí)由此點(diǎn)發(fā)出指令, 使胃體部以每分鐘3圈的速度進(jìn)行蠕動(dòng), 以研磨食物, 待食物成為小于2mm的顆粒后通過(guò)幽門排空, 在賁門癌切除術(shù)中, 起步點(diǎn)被切除, 殘胃處于癱瘓狀態(tài),形成“胃輕癱”, 需數(shù)月調(diào)整胃蠕動(dòng)逐漸恢復(fù)為有序、有節(jié)律的運(yùn)動(dòng)。作者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)過(guò)程中切除了包括胃“起步點(diǎn)”的賁門及胃底, 于術(shù)后第9日行上消化道顯示子顯像發(fā)現(xiàn)胃蠕動(dòng)恢復(fù)良好, 顯示子能及時(shí)排入小腸, 無(wú)逆蠕動(dòng)或胃麻痹出現(xiàn), 故胃“起步點(diǎn)”學(xué)說(shuō)不能成立。

根據(jù)大宗文獻(xiàn)復(fù)習(xí), 食管癌、賁門癌術(shù)后胸胃無(wú)力癥的發(fā)生主要與以下原因有關(guān)：①食管癌、賁門癌切除術(shù)后, 胸腔胃處于負(fù)壓環(huán)境, 而胃腔內(nèi)為正壓, 兩者之間的壓力梯度使胃體膨脹。②由于食管下段括約肌被切除, 食管與胃的壓力梯度消失, 而使胃內(nèi)的食物易反流至食管, 胃內(nèi)容物不易進(jìn)入小腸。③食管癌、賁門癌胃游離后失去了周圍組織和臟器的依附, 胃壁在一定程度上失去張力, 術(shù)中對(duì)胃壁的牽拉揉戳造成對(duì)胃壁的損傷, 可激活胃壁基層巨噬細(xì)胞與移位的內(nèi)源性細(xì)菌協(xié)同趨化, 釋放炎癥因子、細(xì)胞因子、一氧化氮、前列腺素, 活性氧自由基等, 進(jìn)一步引發(fā)術(shù)后胃腸功能紊亂［3,4］。③術(shù)后交感神經(jīng)過(guò)度興奮導(dǎo)致胃腸道動(dòng)力抑制［5］。④胸圍容量過(guò)小或?yàn)榱藴p少吻合口張力使胃上提過(guò)度牽拉導(dǎo)致膈裂孔下十二指腸呈閉合狀態(tài)。⑤迷走神經(jīng)有促進(jìn)胃蠕動(dòng)維持胃張力的作用, 食管癌、賁門癌手術(shù)切斷了雙側(cè)的迷走神經(jīng)干,故術(shù)后胃張力和生理功能也隨之改變。⑥高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、貧血、低蛋白血癥也是誘發(fā)本病的主要因素。

對(duì)于胸胃無(wú)力癥的預(yù)防, 目前主要有以下觀點(diǎn)：①術(shù)中操作輕柔, 減少手術(shù)時(shí)間, 吻合時(shí)避免胃扭轉(zhuǎn)成角。②充分游離胃十二指腸, 使胸胃呈管狀, 增加胃的張力。③糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。④重建膈肌裂孔松緊度適中。⑤耐心細(xì)致的對(duì)患者講解, 減輕患者的術(shù)后緊張情緒, 等等。

作者通過(guò)100例動(dòng)物實(shí)驗(yàn), 觀察實(shí)驗(yàn)狗在切除胸下段食管、賁門、胃底后, 同期行人工胃底重建術(shù), 檢查上消化道顯示子顯像中發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)氣體位于人工胃底處, 進(jìn)食后受人工胃底部壓力的影響食物自然進(jìn)入胃體, 當(dāng)有逆蠕動(dòng)發(fā)生時(shí),反流物進(jìn)入人工胃底, 起到了緩沖的作用, 使吻合口接近于賁門的生理狀態(tài), 而減輕了對(duì)吻合口的刺激, 有效地抑制了胃逆蠕動(dòng), 防止了胃食管反流的發(fā)生, 同時(shí)由于食物的自然重力作用及胃逆蠕動(dòng)的減少, 使食物順利的進(jìn)入到十二指腸,所以作者認(rèn)為除了上述預(yù)防胸胃無(wú)力癥的方法外, 食管癌賁門癌切除同期人工胃底重建術(shù)能夠有效地預(yù)防胸胃無(wú)力癥的發(fā)生。

［1］ 祁付珍, 鄭翔翔, 張平.食管癌、賁門癌術(shù)后胃排空障礙的診斷與治療.四川腫瘤防治, 2003, 16(1):16-18.

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130012 長(zhǎng)春, 吉林省腫瘤醫(yī)院