急診胰十二指腸切除術治療腹腔臟器嚴重多發傷

陳建鋒 袁偉升 矯學黎 王志遠

急診胰十二指腸切除術治療腹腔臟器嚴重多發傷

陳建鋒 袁偉升 矯學黎 王志遠

胰十二指腸切除；多發傷

［1］ 景炳文.急診急救學.第1版.上海:上海科學普及出版社, 1997:506-507.

［2］ Asensio JA, Petrone P, Roldán G, et al.Pancreaticoduodenectomy: a rare procedure for the management of complex pancreaticoduodenal injuries.J Am Coll Surg.2003, 197(6): 937-942.

［3］ 吳階平, 裘法祖.黃家駟外科學.第6版.北京:人民衛生出版社, 2000:951.

1 臨床資料

266071 青島, 解放軍第四○一醫院肝膽外科血性休克”, 在抗休克同時緊急收住院直接送手術室行剖腹探查術。術中見腹腔內不凝血液約2000 ml。肝臟大小、質地正常；膽囊體部挫傷嚴重, 無活動性出血；膽總管下段離斷,膽汁外溢；胃十二指腸動脈斷裂, 可見活動性出血；門靜脈見一破口約2 cm×2 cm, 可見活動性出血。胃竇及十二指腸球部破裂口3 cm×3 cm, 可見活動性出血；胰頭頸部、十二指腸降部嚴重挫傷, 胰腺頭頸部大部分離斷, 局部挫傷嚴重,可見活動性出血；小腸系膜見多處挫傷, 無破裂出血, 小腸、結腸未見破裂。

在抗休克的同時, 縫扎胃十二指腸動脈；5-0無損傷線縫合門靜脈破口。分離、結扎膽囊管及膽囊動脈, 切除膽囊。分離大網膜及肝胃韌帶, 于胃竇部切斷胃體。游離koch韌帶,分離十二指腸降部、水平部及升部, 在腸系膜上靜脈前方游離胰腺頭頸部及鉤突部, 清除破碎組織, 縫扎出血點, 切除胰頭及十二指腸全段。沖洗腹腔, 嚴密止血后, 游離Treiz韌帶, 將空腸自結腸后牽至結腸上區, 切除近端空腸約5 cm。將10 cm細輸液管插入胰管, 縫合固定, 將空腸近端與胰腺體部縫合, 距吻合口3 cm將空腸壁套入胰腺體部。游離膽總管, 修剪膽總管斷端, 距胰腸吻合口20 cm行膽總管空腸端側吻合術。距膽腸吻合口約40 cm處在橫結腸前行胃空腸側側吻合術, 檢查吻合口通暢。徹底止血后于膽腸吻合口旁放置橡膠引流管一根, 胰腸吻合口旁放置雙套管一根。術中出血約6000 ml, 輸等量同型血及血漿。術后給予抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌及營養支持等治療, 病情恢復較順利。術后出現少量膽瘺, 經充分引流后痊愈。隨訪半年患者已正常工作,無任何并發癥。

2 討論

中國人民解放軍第401醫院行急診胰十二指腸切除術成功搶救1名腹部臟器嚴重多發傷伴有失血性休克患者, 臟器損傷累及胃竇、十二指腸、胰腺、膽總管、門靜脈以及胃十二指腸動脈等, 療效良好。現報告如下。

患者男性, 41歲, 因車禍中方向盤擠壓上腹部后劇烈疼痛伴腹脹2 h急送本院急救中心, 測血壓80/40 mmHg, 給予快速補液抗休克治療, 置尿管引出少量清亮尿液, 腹腔穿刺抽出不凝血液。查體：神志尚清, 面色蒼白, 四肢濕冷, 腹部隆起, 未見腸形及蠕動波, 全腹壓痛反跳痛明顯, 以上中腹部為重, 肝脾肋緣下未觸及, 移動性濁音陽性, 腸鳴音未聞及。急查血色素：73 g/L, 紅細胞壓積：22%。期間患者血壓降至60/40 mmHg, 意識模糊, 診斷為“腹腔臟器破裂, 失

腹腔臟器嚴重多發傷往往傷情復雜, 診斷困難, 機體生理機能紊亂, 死亡率高。國內文獻報道其死亡率在14%～20%, 且損傷臟器數越多死亡率越高［1］。而急診行胰十二指腸切除手術,手術死亡率可高達30% ～60%［2］。本例患者最終搶救成功的體會有如下幾點：①建立綠色通道, 快速手術止血是治療成功的關鍵。本例患者經抗休克治療后直接進入手術室行剖腹探查手術, 為挽救患者的生命贏得了寶貴時間。自入院到手術只用了15 min, 進腹探明主要出血來源, 快速止血配合其他擴容措施, 使休克在較短時間內得以糾正, 為急診行胰十二指腸切除手術創造了條件。②診斷性腹腔穿刺是最安全便捷、也是最重要的方法之一。診斷性穿刺鑒別腹腔臟器損傷的準確率在90%以上［3］。③改良吻合方式, 有效預防吻合口漏：本例患者胰腸吻合采取改良的胰腺斷端套入法胰管空腸吻合術, 胰管內置入相應口徑的支撐管, 膽腸吻合采用單層連續縫合, 有效避免了吻合口漏。④術后通暢的腹腔引流是預防膽漏、胰漏以及腹腔感染的保證,本例患者術后采用連續負壓吸引, 及時引出腹腔積液。⑤術后轉入重癥監護室, 行全面、系統、連續的監測, 積極開展有效的抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌和營養支持治療, 對可能出現的肝腎功能不全、肺水腫、水電解質紊亂、低蛋白血癥盡早采取確實有效的預防及治療措施, 切實保證了急診胰十二指腸切除手術的效果。