急性腸系膜缺血性疾病的臨床診治分析

張雅菲 方立峰

急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia, AMI)是由于各種原因引起的腸系膜血管血運障礙導致缺血性腸道損害的綜合征。該病臨床雖不常見, 但起病急驟、病情兇險, 因此及早確診對預后意義重大。為提高對本病的認識, 提高對其診治水平, 減少誤診率, 現將鄭州市第一人民醫院2010～2013年收治的11例急性腸系膜缺血臨床資料進行回顧性分析,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例患者均為急性起病, 于起病24～72 h內來診, 經結合臨床癥狀、結腸鏡、CTA、病理組織學等而確診, 其中男8例, 女3例, 男女之比為2.67:1, 年齡35～86歲。既往有冠心病3例、高血壓病4例、腦梗死2例, 糖尿病1例,風濕性心臟病1例, 心房纖顫1例, 腹部手術史1例。

1.2 臨床表現 11例患者均有腹痛, 其中上腹痛3例, 臍周痛2例, 下腹痛1例, 全腹痛2例；反跳痛3例；腹脹9例；便血7例；腹瀉5例；惡心、嘔吐5例；發熱1例；腸鳴音減弱8例, 消失2例, 亢進1例。

1.3 實驗室及輔助檢查 白細胞計數升高10例；大便潛血陽性6例；血淀粉酶升高9例；D二聚體升高6例；立位腹平片顯示腸管擴張及液氣平5例, 腸積氣3例, 無明顯異常3例；8例行彩超檢查, 顯示腸系膜動脈栓子及血流中斷2例,門靜脈血栓形成1例, 腸管壁水腫增厚3例, 合并腹水2例；3例行結腸鏡檢查示病變腸黏膜充血、水腫、糜爛, 與正常腸管界限分明, 活檢病理可見大量纖維素性血栓和含鐵血紅素沉積；5例行CTA檢查證實腸系膜上動脈或其分支血栓；2例行選擇性腸系膜上動脈造影有腸系膜上動脈主干或其分支閉塞。

1.4 誤診情況 誤診為闌尾炎1例, 腸梗阻2例, 消化道穿孔2例, 急性胰腺炎1例, 潰瘍性結腸炎1例。

1.5 治療及轉歸 1例明確診斷后放棄治療；1例拒絕手術及介入治療, 要求僅內科保守治療, 予罌粟堿針持續泵入、低分子肝素皮下注射、阿司匹林腸溶片抗血小板聚集, 病情無好轉, 逐漸出現多器官功能障礙放棄治療；2例行選擇性腸系膜上動脈造影明確腸系膜上動脈栓塞, 留置導管于栓塞部位, 予尿激酶及肝素應用, 1周后自留置導管造影復查提示血管再通, 好轉出院；外科手術7例, 術中見小腸不同程度的缺血壞死, 1例壞死范圍廣泛無法切除而關腹, 術后出現多器官功能障礙死亡, 1例行單純腸系膜上動脈取栓術,未做腸管切除, 術后恢復良好, 其余5例均行壞死腸管切除術, 術后發生短腸綜合征1例, 感染性休克死亡1例, 另3例恢復良好。

2 討論

急性腸系膜缺血是一種兇險的急腹癥, 根據病因可分為腸系膜上動脈栓塞(superior mesenteric artery embolus, SMAE)及血栓形成(superior mesenteric artery thrombosis, SMAT), 非閉塞性腸系膜缺血(non-occlusive mesenteric ischaemia, NOMI),腸系膜靜脈血栓形成(mesenteric venous thrombosis, MVT)。由于腸系膜上動脈主干口徑較大, 且以銳角從腹主動脈發出,栓子易于進入而嵌頓, 故急性腸系膜缺血以腸系膜上動脈栓塞最常見, 約占40%～50%［1］。造成栓塞的栓子多來源于心臟的附壁血栓, 以及動脈粥樣硬化斑塊及細菌栓子, 因而多見于風濕性心臟病、心房纖顫、人工瓣膜置換術后、冠心病、冠脈搭橋術后、急性感染性心內膜炎及近期心梗患者。腸系膜上動脈血栓形成約占急性腸系膜缺血患者的25%～30%, 多在腸系膜動脈粥樣硬化的基礎上形成, 急性起病時往往與動脈栓塞很難鑒別。非閉塞性腸系膜缺血往往因低灌注或腸系膜血管痙攣而發生, 約占急性腸缺血的15%～20%。腸系膜靜脈血栓約占5%～10%, 多見于血液高凝狀態、門脈高壓、腹腔感染、腹部大手術、口服避孕藥等［2］。

該病的臨床表現缺乏特異性, 如果患者有劇烈腹痛, 但腹壁軟, 甚至可無壓痛, 即癥狀重而體征輕［3］, 再結合患者的基礎病如房顫、風心、動脈粥樣硬化等易于發生血栓形成和血管栓塞的疾病, 應考慮到本病可能, 特別是患者若出現急性缺血性腸病三聯征, 即劇烈腹痛、器質性心臟病和強烈消化道排空癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉等)［4］, 更應想到本病,隨著病情發展, 患者可出現心動過速、血壓下降、發熱、麻痹性腸梗阻、腹膜炎、血性腹水、膿毒血癥等。

選擇性腸系膜血管造影被認為是急性腸系膜缺血性疾病診斷的金標準［5］, 但由于其創傷性及高費用以及造影劑有潛在的腎毒性等因素, 使用受到一定限制。而CT血管成像(CTA)作為一種微創性檢查, 對檢出血栓及評估血栓阻塞范圍有較高的臨床價值, 還能夠提供管壁的病理表現及相鄰血管與組織結構的情況, 有替代動脈造影作為診斷該病的首選方法的趨勢。其他如結腸鏡、超聲及MRI、MRA等檢查對該病診斷也有一定價值。實驗室檢查方面, 并無特異性指標, 有研究發現約53.2%的患者有白細胞升高, 9%的患者有血或尿淀粉酶升高, 但均無特異性［6］, 其他如乳酸脫氫酶、肌酸激酶及其同工酶、D二聚體的升高也缺乏特異性。

急性腸系膜缺血性疾病治療的一般原則是補充血容量、擴張血管、改善微循環、預防性應用抗生素、糾正可能的病因,根據患者腸系膜血管栓塞的程度及血栓形成的時間及早采取不同的治療措施。若診斷明確, 患者一般狀況良好、病情較輕可行非手術治療, 若病情允許可行選擇性腸系膜動脈造影,明確栓塞部位, 經導管持續注入罌粟堿或尿激酶等以擴張血管、改善血供、溶解栓子, 凡經保守治療效差, 病情加重或出現腹膜刺激征者應考慮手術治療。

隨著人口老齡化和心血管疾病發病率的增加, 以及臨床醫生對該病的認識提高, 急性腸系膜栓塞性疾病的發病亦有升高趨勢。該病的死亡率高達60%～80%［7］, 其預后與栓塞血管及病變范圍密切相關, 早診斷、早治療對患者預后意義重大, 對疑似患者應盡早明確診斷, 以免延誤治療。

［1］陳灝珠.實用內科學.第13版.北京:人民衛生出版社, 2012:2031.

［2］Assar A N, Zarins C K.Acute mesenterie ischaemia:facts and perspectives.Br J Hosp Med(Lond), 2008, 69(12):686.

［3］Benjamin E, Oropello JM.Acute mesenteric ischemia:pathophysiology,diagnosisand treatment.Dis Mon, 1993, 39(3):34-210.

［4］Bergan JJ, Dean RH, Conn J Jr, et al.Revascularization in treatment of mesenteric infarction.Ann Surg, 1975, 182(4):430- 438.

［5］姚宏昌.重視缺血性腸病并提高其診治水平.天津醫藥, 2008,36(4):241-242.

［6］徐昌盛, 劉文革, 葉偉, 等.腸系膜動脈栓塞和血栓形成薈萃分析.中華胃腸外科雜志, 2007, 10(6):524-527.

［7］Oldenburg W A, Lau L L, Rodenberg T J, et al.Acute mesenteric ischemia:a clinical review.Arch interm med, 2004, 164(10):1054.