120例全電視胸腔鏡下肺葉切除術的圍術期護理體會

劉建珍

微創化是當今外科發展的趨勢。1990年電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery，VATS)應用于臨床后即被迅速推廣，涉及到胸外科的大多數病種甚至體外循環，并取得了巨大成功〔1〕。全胸腔鏡下肺葉切除術是近幾年開展的治療肺癌的一種新的手術方式，它是將胸腔鏡經過選定的肋間隙插入胸腔內，通過胸腔鏡微型攝像系統及顯像系統將胸腔內結構進行放大并適時顯示于顯示屏上，在監視器的顯示下，用專用器械按照一定的操作順序進行操作來治療肺惡性腫瘤的方法。但由于胸腔鏡手術難度大，學習曲線周期長，術中均采用非直視下操作等原因也可能有并發癥出現，影響患者術后恢復，因此胸腔鏡的發展對護理工作提出了更高的要求。

本院2011年1月至2012年12月共行電視胸腔鏡下單向式肺葉切除術120例，通過加強圍手術期護理，避免了各種并發癥的發生，取得了滿意效果。現將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共120例患者，其中男84例，女36例，年齡36～78歲，平均65.2歲，術前均完善相關檢查，無手術禁忌證，術前無病理診斷者，術中經快速冰凍病理證實為惡性病變，并行肺葉切除、淋巴結清掃術，其中左上葉切除22例，左下葉切除28例，右上肺葉切除24例，右中葉切除12例，右下葉切除30例，右中、下肺葉切除3例，右中、上肺葉切除1例。

1.2 方法 ①麻醉與體位:本組病例均采用雙腔氣管插管，單肺通氣;健側90°臥位，懸吊患側上肢，軀體略后仰。術者于患者前面操作。②切口選擇與操作要點:腔鏡套管切口位于第7肋間腋中線，主操作切口位于第4肋間腋前線，長度通常3～5 cm，輔助操作切口位于第7肋間腋后線，長約1 cm，僅供進出器械。不用牽開器撐開肋骨，術者完全在監視器下用腔鏡器械進行操作。術中使用電凝鉤、超聲刀及內鏡用直線型切割縫合器、鈦夾、生物合成夾等完成對于肺動脈、靜脈、支氣管及葉間裂的處理。③根據劉倫旭單向式胸腔鏡肺葉切除方法〔2〕，上葉切除和中葉切除采用由前向后推進，下葉切除采用由下向上推進。手術中翻動少，符合腫瘤外科原則，且解決了大腫瘤切除的困難。最后切除病肺經主操作口取出送檢，并清掃縱隔淋巴結。

1.3 護理

1.3.1 術前護理 ①心理護理 由于完全胸腔鏡下單項式肺葉切除術是最近幾年剛開展的一項新技術，術前患者及家屬常擔心手術的安全性、手術的效果及手術費用，且大多數患者對手術存在恐懼的心理及各種顧慮，從而加重了緊張、恐懼、壓抑等心理反應，針對其上述心理特點制定出相應的護理措施，通過面對面交談、宣傳欄及發放知識手冊的方式，向患者和家屬詳細介紹有關疾病的知識、手術治療的意義、電視胸腔鏡手術的優點及及本科開展此類手術的情況及效果，建立良好的信賴關系，給予患者安慰和鼓勵，做好心理疏導，鼓勵患者樹立手術信心，取得患者配合，以消除患者恐懼心理，解除精神負擔，以提高手術效果［3］。②呼吸道準備術前證實有呼吸道感染者，遵醫囑應用抗生素;對于術前吸煙史較長者，痰多而粘稠者必要時行霧化吸入，2～3次/d。術前指導患者做坐位胸式深呼吸訓練:患者取坐位，用鼻用力深吸氣后屏氣1～2s，再經口緩慢最大程度呼氣，由患者掌握每天次數，一般3～4次/d。同時訓練腹式呼吸:讓患者取平臥位，手掌按于小腹上，深吸氣時感覺到小腹鼓起。腹式呼吸可緩解術后因疼痛導致的胸式呼吸不足。指導患者行有效咳嗽排痰訓練:指導正確的咳嗽體位，取端坐位，四肢放松。患者模擬自行抱在患側切口處，然后深吸一口氣，屏氣片刻，再用胸腹部的力量作最大咳嗽，咳嗽的聲音應由胸部震動而發出，痰液隨氣流沖出。囑患者保持口腔清潔，早晚刷牙各1次。③健康教育本組資料中56例男性病例及7例女性病例術前均有吸煙史，入院后常規對有吸煙史患者解釋吸煙對身體和手術的危害及影響，講明吸煙與咳嗽、痰量的正比關系，勸其及早戒煙。指導患者正確的咳嗽排痰方法和肺功能訓練方法，并講解其重要性。術前8h禁食、水。通過患者積極配合可有效預防肺部并發癥的發生。

1.3.2 術后護理 ①體位 患者行手術后在全身麻醉尚未完全清醒之前應取平臥位，將患者頭偏向一側，使口腔內的分泌物順利流出，防止舌根后墜及分泌物排出不暢引起的氣道阻塞。完全清醒血壓穩定后，一般采用半臥位，根據患者的舒適度抬高床頭15～30°，6h后即可取45°或協助坐起咳嗽，左右半臥位與坐位交替，有利于呼吸，減輕胸部傷口疼痛，有利于胸腔閉式引流，避免長時間處于健側臥位使胸腔引流管處于高位，不利于引流和引流量的觀察。②生命體征的監測患者術畢要注意保暖，翻身及搬動患者動作要輕柔，返回病房后，常規予以48h心電監護，特別要注意意識的恢復，密切觀察體溫、脈搏、呼吸(節律、頻率、幅度)、血壓、血氧飽和度變化，維持血氧飽和度(SP0)＞95%，并做好記錄，對于老年患者和術前有心臟疾患的患者術后容易發生房顫等心律失常，動態連續無創性監護患者的血壓及血氧飽和度變化，可早期發現低氧血癥，發現問題及時報告醫師處理［4］。③胸腔閉式引流管護理肺葉切除術后常規放置胸腔式引流，根據病情需要有時還需放置上、下胸腔引流管，其目的在于排出胸腔內積液、積血和積氣，促進肺復張，預防胸腔內感染。術后注意妥善固定引流管，避免打折、扭曲、受壓、牽拉、滑脫，保持引流管通暢。病情平穩后采取半臥位，便于引流。2次/d擠壓引流管，保持引流管通管，防止血凝塊及纖維素沉淀形成條索阻塞管腔造成胸內積氣或積液，觀察引流管是否繼續排出氣體和液體，注意引流管的液柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患者用力呼氣或咳嗽。如引流管內水柱無波動，則提示引流管不通暢，可能為沉淀物或血凝塊阻塞，引流管移位或肺已復張，并準確記錄每天引流液的量、顏色及性質。術后6～10h是出血的高發時間段，對高血壓或有出血傾向、凝血功能障礙的患者，應加強護理巡視并密切觀察生命體征變化，同時密切觀察切口敷料是否干燥和引流液的色澤、量是否突然有改變，若引流液大于100ml/h，持續3h，則疑有活動性出血，一旦發現短時間內流出大量鮮紅色液體或生命體征及全身情況發生變化，應及時通知主管醫師或值班醫師進行相應處理。術后每天更換引流瓶內液體，必要時隨時更換，更換時必須注意嚴格無菌操作，防止逆行感染。在引流管較高的位置進行阻斷，以防止氣胸的發生。術后行胸部X線檢查，若肺復張良好，胸腔內無積液及積氣，生命征穩定，呼吸平穩無紫紺，24h胸液引流量＜100ml，可拔除胸腔引流管，拔管時應在患者深呼氣并屏氣的同時進行，以防止氣體進入胸腔，油紗封堵傷口，膠布固定，拔管后注意觀察患者有無明顯呼吸音減低，胸悶、氣促、紫紺及皮下氣腫，傷口敷料有無滲血、滲液。④呼吸道管理鼓勵并協助患者有效的咳嗽和排痰，指導患者作腹式呼吸，鼓勵患者深呼吸，通過翻身、拍背促進痰液排出，凈化呼吸道，保持呼吸通暢，可減少肺部并發癥的發生。術后由于乏力致咳嗽無力者，不會咳嗽者也可以采用指壓胸骨切跡上方氣管的方法刺激咳嗽，可重復多次，至痰咳出。有呼吸衰竭先兆者，可考慮用纖維支氣管鏡吸痰或盡早行氣管切開術。氧氣濕化吸入，避免氣道干燥，以利于排痰，根據患者術后咳痰情況2～4次/d進行霧化吸入。霧化的微小顆粒，可達細支氣管及肺泡，有消炎解痛、稀釋痰液、活躍纖毛運動的作用，使痰易咳出。注意肺功能的鍛煉:鼓勵患者吹氣球或進行深吸氣活動，以促使更多的肺泡擴張，使肺膨脹，增加通氣量。⑤充分鎮痛肺葉切除術后1～2d切口不適和引流管刺激等可引起劇烈疼痛，術后患者由于害怕疼痛而不敢咳嗽或自行抑制呼吸，容易引起肺炎、肺不張等并發癥，因此術后予以鎮痛藥連續鎮痛，必要時輔助嗎啡或者杜冷丁肌肉注射，效果良好。但必須注意掌握好適應證，嗎啡有抑制呼吸中樞的作用，對于有呼吸功能不全的患者必須慎用或者禁用。⑥鼓勵患者早日下床活動鼓勵患者做術側肩關節及手臂的抬舉運動，防止患側肩下垂，早期下床活動，恢復呼吸功能，防止肺部并發癥和下肢靜脈血栓形成，促進腸蠕動。另外術后早期鍛煉可避免患側胸腔肌肉黏連，肩關節強直及廢用性萎縮。

2 結果

本組患者胸腔鏡術后有6例肺表面或者殘端漏氣，表現為胸腔引流管有氣體溢出，協助患者排痰同時行負壓吸引并囑患者避免劇烈咳嗽，并觀察肺部呼吸音的變化、肺膨脹情況，輕微漏氣可不必處理，另有2例患者術后發生乳糜胸，此8例患者均經胸腔閉式引流和控制飲食后，復查胸部X線示肺膨脹良好，引流量少，予以拔管，無二次手術者，全組患者均治愈出院，住院期間無護理并發癥發生。

3 討論

近年來，隨著電視胸腔鏡微創胸部外科技術的發展與成熟，其手術適應證逐漸擴大，與傳統的開胸手術比較，全胸腔鏡下肺葉切除術不撐開肋骨，術后疼痛明顯減輕，具有創傷小、切口小、出血少、術后疼痛輕、患者心肺循環干擾少、術后恢復快，符合美容等優勢。單向式肺葉切除術，始終在一個方向上推進并解剖最表淺的結構，避免了為處理深部結構而繞過淺部結構所帶來的手術難度;在肺根部解剖，不進入肺實質，規避了以前肺葉切除中在肺實質內解剖肺血管、支氣管的難度。操作步驟清晰有序，易于學習和掌握。胸腔鏡手術越來越受到重視，受到患者的歡迎。但是手術患者對全身麻醉、手術及胸腔鏡儀器、器械及手術環境缺乏了解，因而產緊張、焦慮，導致患者術中產生多種不良反應，表現為交感神經興奮，心跳加快、血壓升高、面色蒼白、脈搏增快等，也可表現為副交感神經活動增強，不利于手術操作，還可反射性地刺激胸腔迷走神經加重焦慮心境，形成惡性循環。術前指導腹式呼吸可阻斷這種循環，使全身緊張性降低，焦慮程度減輕，避免術中因胸部不適引起的呼吸暫停。術后加強呼吸道護理，指導患者進行有效咳嗽、排痰，保持胸腔閉式引流管通暢，加強并發癥的觀察與護理，可以明顯減少術后并發癥的發生。我們通過對本組患者進行全面、科學、精心的護理，加強術前宣教，做好術后病情觀察，保持胸腔閉式引流通暢，鼓勵和協助患者咳嗽、排痰等，全部患者未發生明顯護理并發癥，術后恢復快、下床活動早、并發癥少、住院時間短，從而減少了基礎護理工作，減輕了護士工作強度，護士有更多時間與患者直接進行溝通，改善了患者心理狀態，樹立了戰勝疾病的信心，使患者更好地配合手術，減少了術后并發癥的發生，縮短了住院時間。因此，對胸腔鏡手術實施心理護理、術前指導、術后護理，對手術及術后康復都大有益處，是疾病康復的關鍵因素〔5〕，值得臨床應用。

［1］McKenna RJ，Houck W，Fuller CB.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1，100 cases.Ann Thorac Surg，2006，81(2):421-425.

［2］劉倫旭，車國衛，蒲強，等.單向式胸腔鏡肺葉切除術.中華胸心血管外科雜志，2008，24(3):156-158.

［3］秦智利.電視胸腔鏡下肺葉切除術圍手術期護理.醫學理論與實踐，2011，24(2):215-216.

［4］靳海榮.21例單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術后護理分析.實用臨床醫藥雜志，2010，14(8):44-45.

［5］呂倩影，于晶晶.胸腔鏡手術圍手術期護理.護理實踐與研究，2009，6(16):46-47.