米非司酮與甲氨蝶呤聯合宮腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床護理

鐘慧卿 陳艷芳 李廣南

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕產婦孕囊或胚囊著床于既往子宮切口瘢痕處，絨毛組織侵入瘢痕深處并繼續向子宮漿膜面生長所引起的一種特殊類型的異位妊娠［1］。該病發病多由剖宮產引起，是剖宮產術后遠期潛在的嚴重并發癥之一。近年來我院采用口服米非司酮與肌內注射甲氨蝶呤聯合宮腔鏡治療CSP，治療效果滿意，護理體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2009年12月至2012年2月收治陰道彩超確診CSP患者12例，年齡22～38歲(平均29.3歲)，本次妊娠距離上次剖宮產時間為7～91月(平均50月)，停經時間40～83 d(平均50.7 d)，孕次1～6次，產次1～3次，一次剖宮產史11例，二次剖宮產史1例，剖宮產方式均為子宮下段橫切口。12例患者均有停經史，血β-HCG2014～38607 U/L(平均11200 U/L)，8例有少許陰道流血，5例有下腹不適或下腹脹痛，7例有惡心、嘔吐等早孕反應。

1.2 治療方法 ①術前準備:患者住院后行血尿常規、凝血功能、心電圖等檢查，均未見異常，無試驗藥物過敏史或宮腔鏡手術禁忌證者。全部患者口服米非司酮50 mg，2次/d，甲氨蝶呤(MTX)0.4 mg/(kg·d)肌內注射5 d，術前復查血β-HCG820～10100 U/L(平均2100 U/L)。術前建立靜脈通道輸液，抗生素預防感染。檢查設備:采用日本OlympusDTV-ST型宮腔鏡系列。②操作方法:患者取膀胱截石位，外陰、陰道用0.5%碘伏消毒，靜脈麻醉成功后，固定宮頸，以探針探明宮腔深度及方向，輕緩擴張宮頸至9.5號，以20%甘露醇溶液為膨宮介質，膨宮壓力90～120 mm Hg，流速為260 ml/min，電切功率50瓦，電凝功率40瓦，緩慢將宮腔鏡送入宮腔，使宮腔充分擴展視野明亮后轉動鏡體按順序全面觀察，盡量徹底切除CSP病灶，創面出血明顯處予電凝止血，術中宮頸注射垂體后葉素(1:5)10 ml，術后組織物送病理檢查［2］。

2 護理

2.1 心理護理 由于多數患者對剖宮產疤痕妊娠的治療、預后缺少足夠的認識，且該病發展至嚴重期后常導致子宮破裂、大量出血，加之住院治療期間須頻繁抽血檢驗血HCG值，患者往往易產生嚴重的焦慮或恐懼情緒，故圍手術期內應重視心理護理的應用［3］。本組12例患者入院時對CSP疾病知識均缺少正確了解，不同程度伴有緊張、焦慮情緒，針對患者的年齡、性格和文化背景，護理人員對患者分別給予了個性化心理護理，以真誠、誠懇的態度與患者進行溝通交流，向患者耐心解釋疾病發生進展機制及住院治療方案，使患者對手術、藥物治療有充分的心理準備;列舉成功治愈病例，增強患者戰勝疾病的信心，鼓勵患者以積極、平和的心態配合臨床治療。

2.2 一般護理 常規監測患者生命體征包括體溫、脈搏、血壓等;巡查時注意詢問患者有無心慌、頭昏、冷汗等情況，防止發生失血性休克;囑患者靜臥休息，勿作用力按壓腹部等可能增加腹壓的動作，以降低異位妊娠破裂的風險;如出現腹痛或陰道流血多等異常情況時及時通知醫護人員，有腹部壓痛、反跳痛、腹痛加劇伴肛門墜脹等癥狀，叩診聞及移動性濁音時，應進一步確定是否為宮外孕破裂，準備搶救;囑患者注意個人衛生，勤換衛生巾和內褲，2次/d用0.5%碘伏消毒擦洗會陰以保持會陰清潔;飲食以清淡、高蛋白、高維生素為主，尤其應多食用富含鐵的補血食物如魚肉、動物肝臟等，進食含粗纖維的蔬菜、水果以保持大便通暢。

2.3 藥物治療的觀察護理 護理人員應嚴格掌握藥物的禁忌證、適宜證，嚴格執行“三查七對”原則，向患者耐心講解藥物作用機制及可能發生的副反應，指導患者采取正確用藥以減少不良反應的發生。口服米非司酮時需空腹以溫開水吞服;MTX具有腎毒性，局部肌內注射時應以生理鹽水準確配伍，并采用左右臀交換肌內注射，盡可能降低藥物對患者身體的刺激性作用［4］;應囑患者每日飲水1000～2000 ml以加快藥物經腎臟代謝，3次/d用0.9%生理鹽水漱口以防止口腔潰瘍的發生，已發生者以地塞米松注射液5 mg用棉簽涂于患處;住院期間定期檢查患者血HCG、肝腎功能及血常規項目，用藥后3～5 d復查血HCG以判斷藥物療效，HCG值下降不明顯或繼續升高者酌情重復肌內注射MTX，但血常規發現白細胞＜3.5×109/L或血小板＜50 g/L者宜中斷用藥。本組研究中，口服米非司酮及肌內注射甲氨蝶呤CSP患者中有6例出現惡心、胃納下降、輕微腹瀉等不適，不需特殊處理;12例患者均成功行宮腔鏡手術，術后均無不適癥狀。

2.4 宮腔鏡治療配合與護理 術中于心電圖監護下密切監測患者呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度情況;建立靜脈雙通道，做好輸血和搶救藥品、設備的準備，隨時做好大出血搶救的準備。9例患者均一次性切除 CSP病灶成功，3例殘留少量病灶，術后重復MTX治療1療程，其中1例再次行宮腔鏡電切術后完全清除瘢痕妊娠病灶。8例患者術中出血量＜50 ml，其余4例患者出血量在200～1080 ml。患者均安全返回病房，術后繼續觀察患者的生命體征、血氧、子宮收縮及陰道流血情況，遵醫囑應用抗生素預防感染及縮宮素加強子宮收縮。

2.5 健康教育 住院期間通過個別聊天、舉辦疤痕妊娠疾病知識講座或發放疾病知識卡片等形式，幫助患者正確認知到疾病發生的常見誘因及對癥治療方案，準確掌握住院期間的注意事項;患者出院時發放醫患聯系卡，作詳細的出院指導，囑患者禁性生活及盆浴1個月，避孕1年以上，注意觀察出院后月經時陰道流血情況，月經出血量顯著增多者應及時來院復診。

2.6 隨訪 9例患者術后復查血β-HCG進行性下降，其中7例2周后血β-HCG＜10 U/L，2例4周后血β-HCG＜10 U/L;1例術后血β-HCG下降不明顯，重復肌內注射MTX 1個療程，術后1月復查血β-HCG＜10 U/L;2例術后3月復查陰道彩超提示子宮瘢痕處局部包塊完全吸收。11例患者均于術后2月內月經來潮，1例患者于術后4月月經來潮，均無月經明顯改變。

3 討論

本病是剖宮產的遠期潛在的嚴重并發癥之一，嚴格掌握剖宮產的適應證與并發癥，控制人為地選擇剖宮產，是預防和控制剖宮產疤痕妊娠最有效的措施［5］。在本組12例患者實施圍手術期護理過程中，我們體會到:根據CSP患者病情，針對性地擬定臨床護理對策，注重患者的心理護理，密切觀察患者的病情發展，對患者病情加快好轉，預防并減少剖宮產瘢痕妊娠并發癥的發生均具有積極意義。

［1］王渝.剖宮產術后疤痕妊娠的護理.現代醫藥衛生，2006，22(1):88.

［2］陳玉清，常亞杰，馮邵婷.宮、腹腔鏡在剖宮產瘢痕妊娠治療中的應用.中國微創外科雜志，2012，12(2):112-114.

［3］黃麗萍.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診治進展.中華婦幼臨床醫學雜志，2010，6(2):139-141.

［4］劉巖松，郭克軍.甲氨蝶呤殺胚后宮腔鏡治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠37例臨床分析.遼寧醫學院學報，2011，32(6):510.

［5］陳祖云.剖宮產術后瘢痕妊娠的護理體會.護士進修雜志，2010，25(10):960.