米非司酮與甲氨蝶呤聯合宮腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床護理

鐘慧卿 陳艷芳 李廣南

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕產婦孕囊或胚囊著床于既往子宮切口瘢痕處，絨毛組織侵入瘢痕深處并繼續(xù)向子宮漿膜面生長所引起的一種特殊類型的異位妊娠［1］。該病發(fā)病多由剖宮產引起，是剖宮產術后遠期潛在的嚴重并發(fā)癥之一。近年來我院采用口服米非司酮與肌內注射甲氨蝶呤聯合宮腔鏡治療CSP，治療效果滿意，護理體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2009年12月至2012年2月收治陰道彩超確診CSP患者12例，年齡22～38歲(平均29.3歲)，本次妊娠距離上次剖宮產時間為7～91月(平均50月)，停經時間40～83 d(平均50.7 d)，孕次1～6次，產次1～3次，一次剖宮產史11例，二次剖宮產史1例，剖宮產方式均為子宮下段橫切口。12例患者均有停經史，血β-HCG2014～38607 U/L(平均11200 U/L)，8例有少許陰道流血，5例有下腹不適或下腹脹痛，7例有惡心、嘔吐等早孕反應。

1.2 治療方法 ①術前準備:患者住院后行血尿常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查，均未見異常，無試驗藥物過敏史或宮腔鏡手術禁忌證者。全部患者口服米非司酮50 mg，2次/d，甲氨蝶呤(MTX)0.4 mg/(kg·d)肌內注射5 d，術前復查血β-HCG820～10100 U/L(平均2100 U/L)。術前建立靜脈通道輸液，抗生素預防感染。檢查設備:采用日本OlympusDTV-ST型宮腔鏡系列。②操作方法:患者取膀胱截石位，外陰、陰道用0.5%碘伏消毒，靜脈麻醉成功后，固定宮頸，以探針探明宮腔深度及方向，輕緩擴張宮頸至9.5號，以20%甘露醇溶液為膨宮介質，膨宮壓力90～120 mm Hg，流速為260 ml/min，電切功率50瓦，電凝功率40瓦，緩慢將宮腔鏡送入宮腔，使宮腔充分擴展視野明亮后轉動鏡體按順序全面觀察，盡量徹底切除CSP病灶，創(chuàng)面出血明顯處予電凝止血，術中宮頸注射垂體后葉素(1:5)10 ml，術后組織物送病理檢查［2］。

2 護理

2.1 心理護理 由于多數患者對剖宮產疤痕妊娠的治療、預后缺少足夠的認識，且該病發(fā)展至嚴重期后常導致子宮破裂、大量出血，加之住院治療期間須頻繁抽血檢驗血HCG值，患者往往易產生嚴重的焦慮或恐懼情緒，故圍手術期內應重視心理護理的應用［3］。本組12例患者入院時對CSP疾病知識均缺少正確了解，不同程度伴有緊張、焦慮情緒，針對患者的年齡、性格和文化背景，護理人員對患者分別給予了個性化心理護理，以真誠、誠懇的態(tài)度與患者進行溝通交流，向患者耐心解釋疾病發(fā)生進展機制及住院治療方案，使患者對手術、藥物治療有充分的心理準備;列舉成功治愈病例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵患者以積極、平和的心態(tài)配合臨床治療。

2.2 一般護理 常規(guī)監(jiān)測患者生命體征包括體溫、脈搏、血壓等;巡查時注意詢問患者有無心慌、頭昏、冷汗等情況，防止發(fā)生失血性休克;囑患者靜臥休息，勿作用力按壓腹部等可能增加腹壓的動作，以降低異位妊娠破裂的風險;如出現腹痛或陰道流血多等異常情況時及時通知醫(yī)護人員，有腹部壓痛、反跳痛、腹痛加劇伴肛門墜脹等癥狀，叩診聞及移動性濁音時，應進一步確定是否為宮外孕破裂，準備搶救;囑患者注意個人衛(wèi)生，勤換衛(wèi)生巾和內褲，2次/d用0.5%碘伏消毒擦洗會陰以保持會陰清潔;飲食以清淡、高蛋白、高維生素為主，尤其應多食用富含鐵的補血食物如魚肉、動物肝臟等，進食含粗纖維的蔬菜、水果以保持大便通暢。

2.3 藥物治療的觀察護理 護理人員應嚴格掌握藥物的禁忌證、適宜證，嚴格執(zhí)行“三查七對”原則，向患者耐心講解藥物作用機制及可能發(fā)生的副反應，指導患者采取正確用藥以減少不良反應的發(fā)生。口服米非司酮時需空腹以溫開水吞服;MTX具有腎毒性，局部肌內注射時應以生理鹽水準確配伍，并采用左右臀交換肌內注射，盡可能降低藥物對患者身體的刺激性作用［4］;應囑患者每日飲水1000～2000 ml以加快藥物經腎臟代謝，3次/d用0.9%生理鹽水漱口以防止口腔潰瘍的發(fā)生，已發(fā)生者以地塞米松注射液5 mg用棉簽涂于患處;住院期間定期檢查患者血HCG、肝腎功能及血常規(guī)項目，用藥后3～5 d復查血HCG以判斷藥物療效，HCG值下降不明顯或繼續(xù)升高者酌情重復肌內注射MTX，但血常規(guī)發(fā)現白細胞＜3.5×109/L或血小板＜50 g/L者宜中斷用藥。本組研究中，口服米非司酮及肌內注射甲氨蝶呤CSP患者中有6例出現惡心、胃納下降、輕微腹瀉等不適，不需特殊處理;12例患者均成功行宮腔鏡手術，術后均無不適癥狀。

2.4 宮腔鏡治療配合與護理 術中于心電圖監(jiān)護下密切監(jiān)測患者呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度情況;建立靜脈雙通道，做好輸血和搶救藥品、設備的準備，隨時做好大出血搶救的準備。9例患者均一次性切除 CSP病灶成功，3例殘留少量病灶，術后重復MTX治療1療程，其中1例再次行宮腔鏡電切術后完全清除瘢痕妊娠病灶。8例患者術中出血量＜50 ml，其余4例患者出血量在200～1080 ml。患者均安全返回病房，術后繼續(xù)觀察患者的生命體征、血氧、子宮收縮及陰道流血情況，遵醫(yī)囑應用抗生素預防感染及縮宮素加強子宮收縮。

2.5 健康教育 住院期間通過個別聊天、舉辦疤痕妊娠疾病知識講座或發(fā)放疾病知識卡片等形式，幫助患者正確認知到疾病發(fā)生的常見誘因及對癥治療方案，準確掌握住院期間的注意事項;患者出院時發(fā)放醫(yī)患聯系卡，作詳細的出院指導，囑患者禁性生活及盆浴1個月，避孕1年以上，注意觀察出院后月經時陰道流血情況，月經出血量顯著增多者應及時來院復診。

2.6 隨訪 9例患者術后復查血β-HCG進行性下降，其中7例2周后血β-HCG＜10 U/L，2例4周后血β-HCG＜10 U/L;1例術后血β-HCG下降不明顯，重復肌內注射MTX 1個療程，術后1月復查血β-HCG＜10 U/L;2例術后3月復查陰道彩超提示子宮瘢痕處局部包塊完全吸收。11例患者均于術后2月內月經來潮，1例患者于術后4月月經來潮，均無月經明顯改變。

3 討論

本病是剖宮產的遠期潛在的嚴重并發(fā)癥之一，嚴格掌握剖宮產的適應證與并發(fā)癥，控制人為地選擇剖宮產，是預防和控制剖宮產疤痕妊娠最有效的措施［5］。在本組12例患者實施圍手術期護理過程中，我們體會到:根據CSP患者病情，針對性地擬定臨床護理對策，注重患者的心理護理，密切觀察患者的病情發(fā)展，對患者病情加快好轉，預防并減少剖宮產瘢痕妊娠并發(fā)癥的發(fā)生均具有積極意義。

［1］王渝.剖宮產術后疤痕妊娠的護理.現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(1):88.

［2］陳玉清，常亞杰，馮邵婷.宮、腹腔鏡在剖宮產瘢痕妊娠治療中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(2):112-114.

［3］黃麗萍.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診治進展.中華婦幼臨床醫(yī)學雜志，2010，6(2):139-141.

［4］劉巖松，郭克軍.甲氨蝶呤殺胚后宮腔鏡治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠37例臨床分析.遼寧醫(yī)學院學報，2011，32(6):510.

［5］陳祖云.剖宮產術后瘢痕妊娠的護理體會.護士進修雜志，2010，25(10):960.