頸椎前路手術早期并發(fā)癥防治探討

李強 ，陳向陽 ，馮虎 ，鄧斌 ，蔣允昌 ，喬建恭 *

（1.徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221002；2.徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔科）

隨著人們對脊髓型頸椎病（CMS）、頸椎損傷、頸椎結(jié)核、頸椎腫瘤及類腫瘤等疾患認識的不斷提高，以及廣大骨科同道手術操作技能的不斷進步，頸椎前路手術在臨床上的開展例數(shù)亦與日俱增，伴隨的手術早期并發(fā)癥亦時有發(fā)生。2006-06-2011-08，因脊髓型頸椎病、頸椎間盤突出癥、神經(jīng)根型頸椎病在我院行頸椎前路手術計416例，其中29例患者出現(xiàn)術后早期并發(fā)癥，筆者對此進行回顧總結(jié)，分析產(chǎn)生原因，探討防治策略。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組416例，男205例，女211例，年齡26～75歲，平均56歲。脊髓型頸椎病309例，頸椎間盤突出癥91例，神經(jīng)根型頸椎病16例。手術節(jié)段C2～T1，單節(jié)段151例，2節(jié)段243例，3節(jié)段21例，4節(jié)段1例。

1.2 手術方法

頸叢麻醉64例，其352例余均采用氣管插管全麻。均采取右側(cè)頸前入路，自血管神經(jīng)鞘與內(nèi)臟鞘之間分離進至椎前。對單節(jié)段脊髓型頸椎病、單節(jié)段頸椎間盤突出者、及神經(jīng)根型頸椎病者，采用前路減壓+cage術式11例，前路減壓+植骨+頸前路帶鎖鈦板固定術式95例，前路減壓+cage+頸前路帶鎖鈦板固定45例；術中應用刮匙或環(huán)鋸減壓，切除病變節(jié)段間盤，臺下助手牽引下置入cage或植骨塊，恢復椎間隙高度和頸椎生理曲度，用帶鎖鈦板固定。對脊髓型頸椎病2節(jié)段受壓者采用椎體次全切除或頸前路開槽減壓+鈦網(wǎng)植骨+帶鎖鋼板固定183例，頸前路開槽減壓+自體髂骨植骨+帶鎖鋼板固定60例；術中切除病變節(jié)段椎間盤，徹底減壓后，牽引下置入鈦網(wǎng)或髂骨塊，術中盡量恢復椎間隙高度和頸椎生理曲度，用帶鎖鋼板固定。3節(jié)段和4節(jié)段病變采用上述單階段和2節(jié)段兩種手術方法相結(jié)合的方案進行手術。使用鈦網(wǎng)或cage者，用自體椎體碎骨塊填充，均未取自體髂骨。術后常規(guī)皮片或負壓引流，1～3 d后戴頸圍下床活動，均佩戴至術后3個月。

1.3 評價方法

統(tǒng)計所有患者術后 2周內(nèi)出現(xiàn)的手術并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組患者發(fā)生并發(fā)癥29例，總發(fā)生率6.97%，部分患者兩種以上并發(fā)癥同時發(fā)生。咽部不適、吞咽疼痛6例，經(jīng)霧化吸入等治療3～5 d好轉(zhuǎn)。喉返神經(jīng)損傷3例，喉上神經(jīng)損傷2例，術后1～3個月恢復。頸脊髓及神經(jīng)根損傷3例，1例住院期間無恢復，術后10天自動出院后失訪，另2例均在3天后始逐步恢復，最終恢復均優(yōu)于術前。食道瘺2例，切口持續(xù)不愈，有食物殘渣漏出，均轉(zhuǎn)耳鼻喉科修補術后愈合。腦脊液漏4例，予頭高足低位，嚴密縫合，及時引流，1例并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染死亡，另3例切口愈合。涎漏2例，均發(fā)生在較高的C2-3節(jié)段及頸部短粗的患者，經(jīng)加強換藥，局部壓迫，切口一期愈合出院。氣道阻塞3例，切口內(nèi)血腫1例，及時床邊切開引流后緩解；2例喉頭水腫1例搶救成功，另1例心肺復蘇成功，轉(zhuǎn)ICU治療1天后呼吸循環(huán)衰竭死亡。髂骨供骨區(qū)并發(fā)癥4例，其中疼痛3例，出院時疼痛明顯，經(jīng)隨訪3～4個月后緩解；切口內(nèi)血腫1例，術后3～4周消褪。

3 討論

3.1 咽部不適、吞咽疼痛

實際上，我們發(fā)現(xiàn)頸椎前路手術術后早期絕大多數(shù)患者均訴有不同程度的咽部不適和吞咽疼痛癥狀，本組癥狀較明顯的有6例，多為頸部短粗或術前氣管推移訓練不充分的患者。術前規(guī)范的氣管推移訓練可減少此并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴重程度。至少術前3 d開始指導患者推移氣管。囑患者（患者自己不能完成時，指導家屬協(xié)助完成）用自己的2～4指的指腹在皮外插入切口側(cè)的內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙處，向非手術側(cè)推移氣管并持續(xù)數(shù)分鐘，由輕到重，循序漸進，訓練到至少能將氣管牽拉過中線并持續(xù)30 min不嗆咳。

3.2 喉返、喉上神經(jīng)損傷

喉上神經(jīng)起自迷走神經(jīng)下神經(jīng)節(jié)，于頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)下行，支配環(huán)甲肌運動以及聲門裂以上的粘膜、會厭和舌根等感覺。左側(cè)喉返神經(jīng)在頸動脈鞘內(nèi)下降至胸內(nèi)，繞主動脈弓上行于氣管與食管之間溝中，支配咽喉。右側(cè)喉返神經(jīng)在頸動脈鞘內(nèi)下降，繞右鎖骨下動脈返回頸部，進入頸部的位置較左側(cè)喉返神經(jīng)高，且右側(cè)喉返神經(jīng)時有變異，在較高水平離開頸動脈鞘，在甲狀腺水平穿過術野，故臨床上多采用左側(cè)入路。喉上、喉返神經(jīng)損傷是因為在手術暴露過程中誤夾、誤切、牽拉過度所致，是頸前入路最常見的并發(fā)癥之一，本組喉返神經(jīng)損傷1.21%，喉上神經(jīng)損傷0.72%，較文獻報道的稍低。有文獻報道喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1.33%～1.50%，喉上神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1.02%～3.00%[1，2]。為防止該并發(fā)癥發(fā)生，要熟悉喉上、喉返神經(jīng)的解剖位置，并注意有無變異；不要為了保護神經(jīng)而刻意去分離，顯露椎前筋膜后將氣管、食管一起牽向?qū)?cè)即可；術中仔細輕柔操作，鉗夾準確止血；助手牽拉的力度不宜過大，時間不宜過長，術中注意間斷放松。

3.3 頸脊髓損傷

頸髓損傷是頸椎前路手術最嚴重的并發(fā)癥之一，術中頸部過伸過屈體位、操作過程中的震動、器械對脊髓的直接擠壓刺激、減壓后脊髓的缺血再灌注損傷[3]等，都可能加重脊髓損傷。術后一旦出現(xiàn)，應按脊髓損傷的急救原則處理，必要時手術探查。

3.4 食道瘺

術中誤切、拉鉤力量過大或時間過長、拉鉤邊緣擠壓摩擦等因素可致食道漏，表現(xiàn)為術后切口腫脹，持續(xù)不愈，有食物殘渣溢出等，如持續(xù)不愈，感染蔓延及縱隔可導致死亡。一旦確診應盡早行切口探查，徹底清創(chuàng)，修補食道漏口，下鼻飼管，充分引流，敏感抗生素抗感染，全身支持治療。

3.5 腦脊液漏

腦脊液漏主要見于術中切除后縱韌帶尤其是伴有后縱韌帶骨化的病例，由于骨化的后縱韌帶與硬膜囊緊密粘連，部分后縱韌帶嚴重骨化的患者伴有明顯的硬膜囊骨化，此類患者如果單純施行骨化物切除，操作時稍有不慎就會發(fā)生腦脊液外漏[4]。本組4例腦脊液漏，其中3例手術節(jié)段伴有后縱韌帶骨化，另1例后縱韌帶雖未骨化，但與硬膜有粘連。

腦脊液漏如處理不當，可能繼發(fā)顱內(nèi)感染導致嚴重后果。術中若出現(xiàn)小的裂口，在吸去溢出的腦脊液后用明膠海綿覆蓋即可。若裂口較大，且硬膜囊修補困難，應嚴密縫合，充分引流，低枕平臥位，嚴密觀察，應用血腦屏障通過性好的抗菌藥物預防感染。

3.6 涎漏

表現(xiàn)為術后切口有透明或淡黃黏涎樣液體滲出，多見于手術節(jié)段較高且頸椎短粗的患者，術中出現(xiàn)腮腺包膜損傷。這種情況臨床并不少見，但可能由于沒有引起廣大醫(yī)生的注意，國內(nèi)外文獻鮮有報道。本組2例均為手術節(jié)段在C2-3且頸部短粗的患者，經(jīng)加強換藥，局部沙袋壓迫，抗菌藥物預防感染，切口一期愈合出院。

3.7 氣道阻塞

氣道阻塞是頸椎前路手術早期及其危重的并發(fā)癥之一，主要由切口內(nèi)血腫及喉頭水腫所致，處理不及時可造成患者窒息死亡。本組發(fā)生頸部切口內(nèi)血腫 1例，術后3 h出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難，考慮原因可能為術中止血不徹底，術后引流不暢。經(jīng)床邊緊急清除血腫，入手術室切口探查徹底止血，后患者恢復良好。喉頭水腫2例，均為頸部短粗且術前氣管推移訓練不配合者，1例剛出手術室即發(fā)生呼吸困難，面色青紫，立即返回手術室氣管插管開通氣道，轉(zhuǎn)CIU，第二天拔管，后恢復良好。另1例術后1 h出現(xiàn)呼吸困難，面色青紫，脈氧下降，神志不清，立即請麻醉科床邊氣管插管，轉(zhuǎn)手術室切口探查未見明顯血腫，后轉(zhuǎn)CIU，第3 d因呼吸循環(huán)衰竭死亡。為預防此并發(fā)癥，應注意術前加強氣管推移訓練；術中對氣管牽拉不能用力過大或持續(xù)時間過長，應間斷放松；避免氣管插管拔除過早等。

3.8 髂骨供骨區(qū)并發(fā)癥

供骨區(qū)疼痛主要原因是局部血腫（或血清腫）形成，化膿性感染，瘢痕攣縮，髂前上棘或髂嵴骨折及腹外側(cè)皮神經(jīng)受壓、切斷或被誤扎[5]。取骨區(qū)域不要太靠近髂前上棘，至少1.5 cm以上以預防髂前上棘撕脫骨折。取骨時骨刀太鈍或暴力撬別亦容易造成髂骨骨折。手術結(jié)束前軟組織和截骨面止血均要徹底，注意充分引流。

[1]BOSE B.Anterior cervical fusion using caspar planting：analysis of results and Review of the literature[J].Surg Neurol，1998，49：25-31.

[2]Kriskovich MD，Apfelbaum RJ，Haller JR.Vocal fold paralysis after anterior cervical spine surgery，incidence，mechanism and prevention of injury[J].Laryngoscope，2000，9：1467-1473.

[3]WU G.The complications of surgery on the anterior cervical spine[J].Orthopedic Journal of China，2009，17（17）：1316-1318.

[4]陳德玉，陳宇，盧旭華，等.頸椎后縱韌帶骨化癥合并硬膜囊骨化的前路手術治療[J].中華骨科雜志，2009，29（9）：842－846.

[5]趙定麟.脊柱外科學[M].上海：上海科學技術文獻出版社，2000.299-300.