高齡股骨頸骨折患者圍手術期護理

黃燕紅 (廣東省深圳市葵涌人民醫院，廣東 深圳 518119)

股骨頸骨折是老年人常見的復雜骨折，女性多于男性。為減少由于臥床引起的并發癥，加快患者術后功能康復，降低病死率致殘率［1］，保持關節穩定性，使關節活動功能良好及調整雙下肢長度，髖關節置換手術效果優于其他手術。通過精心的手術前手術后護理，效果滿意。我科2008年1月～2011年10月收治30例高齡股骨頸骨折患者，現將護理報告如下。

1 臨床資料

本組患者30例，男12例，女18例，年齡75～84歲，平均78歲。對合并糖尿病、高血壓病史患者，完善各項輔助檢查及予降壓、止痛、控制飲食、胰島素等對癥治療;控制血糖在5.6～9.4 mmol/L，控制血壓在 140 mm Hg/90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。基礎病控制較穩定，積極術前準備、術后抗炎及預防血栓治療，預防并發癥的發生。30例手術髖關節置換術預后良好，無切口感染，無髖關節脫位、無深部靜脈栓塞和肺栓塞等并發癥，髖部手術切口拆線均無紅腫無裂開，能攙扶下地行走。

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理:股骨頸骨折導致行動不方便，日常生活受到影響，生活質量嚴重下降，肢體的活動功能受限、極為痛苦;老年人心理非常矛盾，壓力較大，明顯表現出焦慮、恐懼心理。當患者出現這種心理矛盾時，護理人員應針對此現象做好心理護理，積極與老人及家屬做好思想溝通和交流，對其進行健康教育，用最通俗的語言放慢語速與其講解手術的過程和原理以及安全性.特別介紹有類似手術成功例子的患者與其交流，讓老人盡快放下思想顧慮，盡快取得患者及家屬的配合與參與;穩定患者的情緒，減輕其緊張情緒和恐懼，增強患者手術治療信心。

2.1.2 病情觀察:做好病情的全面評估，患者年老體弱，身體狀況較差，常伴有嚴重并存病，入院后要對患者進行手術耐受力評估，仔細檢查和觀察，每天監測血壓、空腹及三餐后2 h血糖的變化，警惕潛在疾病發作和及時發現加重并存病的因素。

2.1.3 術前準備:防止感冒，嚴禁吸煙，為了保證睡眠可適當應用鎮靜藥物，防止精神過度緊張。飲食宜清淡、低脂、富含纖維素的易消化飲食，如患者胃納差進食少，可適當采用靜脈補充營養來改善全身狀況。患者如為糖尿病患者，必須嚴格執行糖尿病飲食。指導患者多喝水，改善血液黏稠度，預防泌尿系統感染和結石，并鼓勵患者進行深呼吸、有效咳嗽及排痰，防止發生壓瘡及墜積性肺炎，訓練其練習床上大小便。術前及時糾正電解質或者酸堿平衡紊亂的狀況。

2.2 術后護理

2.2.1 術后病情觀察:手術當天患者返回病房時，應采取保持身體軸線平直的4人平托法搬運過床，讓患者平臥在氣墊床上，勿扭曲，去枕頭偏一側，需平臥6 h。患肢抬高制動，利于患肢靜脈回流，減輕腫脹;臥床時給予患肢穿“丁”字鞋，防止患肢外旋，保持外展中立位，仰臥時在兩大腿之間置“T”形軟枕或三角形墊［2］，以防術髖內收內旋，防止髖關節脫位。床邊心電監護每小時記錄1次，并予持續低流量吸氧2 L/min;密切觀察生命體征的變化、血氧飽和度、意識、尿量和患肢血液供應狀況等，隨時應對病情突變，做好搶救準備。定時對老年患者測血糖、尿糖，防止出現酮癥酸中毒。遵醫囑術后全身使用抗生素，密切觀察和掌握靜脈輸液速度，以免加重心肺負擔;避免應用止血藥物，預防靜脈血栓。嚴密觀察患者手術切口出血量，防止術后大出血發生，對比觀察雙下肢的末梢血運、皮溫、足背動脈波動、腫脹程度和感覺功能情況，是否有疼痛、麻木等不適感。如發現異常應及時報告醫生處理。

2.2.2 引流管護理:目的是為了防止切口內積血、積液或感染，應保持引流管通暢，定時擠壓引流管，防止引流管受壓、扭曲或翻身時脫出，負壓吸引器放置位置應保持低于切口水平。注意引流液的顏色、量、性質及切口敷料滲出情況，并隨時做好記錄。術后第2～3天，切口引流液為淡血性液體或引流量＜50 ml時，可拔除引流管。

2.2.3 疼痛護理:術后疼痛的客觀因素是手術創傷，而疼痛是人體對損傷組織的修復過程中，產生的一種復雜的生理心理反應表現。劇烈疼痛不僅給患者造成精神、軀體上的雙重創傷，嚴重時還直接影響到患者術后的恢復［3］。手術后24 h內是患者疼痛最明顯的時間，加上患者是老年人，對疼痛的耐受力較弱，在治療護理措施上應采用藥物止痛措施，防止引起并存病的加重，如血壓升高、心跳加速、胸悶氣促等。術后可給予患者鎮痛泵自控性止痛治療以控制疼痛，期間與麻醉師保持聯系直至鎮痛泵停止。亦可用藥物靜脈滴注或口服止痛藥以緩解疼痛，用藥時注意不可藥量過大，密切觀察用藥后效果。

2.2.4 飲食護理:糖尿病是內分泌代謝紊亂性疾病，手術創傷后會造成大量的能量消耗，極易形成負氮平衡。手術后禁食水6 h，按照糖尿病飲食控制飲食，來穩定血糖水平。為了增加營養，以促進手術創口愈合，飲食可以多進食高蛋白、高維生素、低膽固醇、大量纖維素和含鋅及含鈣高食物，少量多餐，多飲水，以增強免疫力，促進手術切口愈合及機體恢復，防止便秘，防止骨質疏松的發生。禁止食用高糖、淀粉及動物內臟和脂肪。

2.2.5 功能鍛煉及康復期護理

2.2.5.1 功能鍛煉的重要性:盡早進行功能鍛煉是目前普遍接受的康復理念。早期功能鍛煉可以改善髖關節置換術患者局部的血液循環，增加肌肉力量，預防肌腱和關節囊粘連和攣縮，軟化疤痕，是術后髖關節康復的重要因素。在護理過程中，向高齡患者講解有關知識，使其認識到功能鍛煉的重要性，提升患者的康復欲望，爭取到患者的積極配合，樹立其信心，自覺地進行鍛煉。

2.2.5.2 功能鍛煉符合循序漸進原則:手術當天患者麻醉清醒后，可在護士指導幫助下進行患肢腳踝的屈伸鍛煉，以局部關節和肌肉的運動為主，輔以被動按摩，3～5次/d，10 min/次，可促進靜脈血回流。術后1～2 d以患肢肌力及關節的被動訓練為主，訓練股四頭肌及小腿肌肉的收縮運動，4次/d，20 min/次，護士與家屬協助患者從足跟開始做小腿、大腿肌肉的擠壓運動，以盡早自動抬起下肢，而達到早期離床活動的目的。同時，健側下肢也要進行抬高運動和膝關節伸屈運動，防止關節僵直、肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓形成。術后第7天，患者在床上活動患肢，進行直腿抬高訓練，繼續鍛煉股四頭肌活動，練習1周左右。術后第10～14天可拆線。X線檢查示假體位置良好，可逐步下床活動。患者可先從床上坐起，逐步致床邊站立，連續3 d無頭暈、心跳加速等癥狀后，再用雙拐輔助下地行走。下地活動要注意量力而行，家屬必須在場，護士在旁保護，做好安全護理，預防跌倒。指導患者正確使用拐杖，上下床活動時，要求健肢先下，患肢先上;上下樓梯活動，要求健腿先上，患腿先下，以減少患髖的彎曲度和負重［4］。避免內外八字，避免彎腰動作，避免快跑、跳躍等。要求患者3個月內做到“三不”，即不坐矮凳、不盤腿、不穿系帶鞋。

3 預防并發癥及護理

3.1 有切口感染的危險:因患者已是高齡，機體免疫力下降，組織代償、修復能力減低，而且是糖尿病患者，易致切口感染，延遲愈合。而術后感染是一種嚴重并發癥，是造成髖關節置換失敗的主要原因之一，因此做好預防是取得髖關節置換術成功的重要環節［5］。手術后注意常規監測體溫、血象、C－反應蛋白等早期感染的實驗室數據，排除其他原因引起的發熱，如貧血、藥物熱等，應及時處理。用滅菌敷料保護術后切口24～48 h，注意切口換藥的時機及場所，更換敷料前后，須注意無菌操作;并觀察切口愈合情況，局部皮溫、皮膚情況，有無異常滲出，局部是否腫脹及時處理異常情況。

3.2 有髖關節脫位的危險:脫位是髖關節置換術后常見的并發癥，如不正確的搬動、控制體位不嚴，不恰當的早期功能鍛煉等是髖關節脫位的原因。因此需正確指導搬運，正確擺放體位及術后患肢功能鍛煉的方法。囑患者手術后嚴格控制體位，協助患者體位擺放，翻身時將髖關節及患肢整個托起呈軸樣翻身，并保持患肢外展中立位15°～30°且制動，兩大腿間墊軟枕，翻身時防止兩腿交叉防止內收。蓋被不要壓在腳上，以免導致外旋。

3.3 有下肢深部靜脈血栓和肺栓塞形成的危險:因患者臥床時間長，血流緩慢，加上手術創傷，使機體凝血因子增加易造成靜脈血栓形成。術后1～4 d是發生靜脈血栓的高峰期，下肢血栓隨時有可能脫落，引起肺栓塞，而肺栓塞是導致髖關節置換術后猝死的主要原因。術后早期活動是預防靜脈血栓形成的最有效的方法。教育患者手術后常做深呼吸運動，有效咳嗽排痰;患肢肌肉做等長收縮運動，被動按摩下肢肌肉，通過肌肉收縮，擠壓血管，可促進血液循環，有效加快下肢深靜脈血流速度，并抬高患肢，促進肢體靜脈回流，防止血栓形成。嚴密觀察雙下肢顏色、溫度、腫脹程度和感覺情況，發現異常應及時報告醫師。

3.4 有壓瘡形成的危險性:護士應做好壓瘡預防知識健康教育，患者術后臥床不能自由改變體位，導致骶尾部血液供應差，容易出現壓瘡。術后予患者臥氣墊床，用軟墊墊于骶尾部及軀干部;定期少許變動體位，翻身時將髖關節及患肢整個托起呈軸樣翻身;并加強對骨突部位、足跟處的護理，避免局部受壓，必要時幫助患者每2小時抬高臀部1次。勤擦洗保持身體皮膚清潔、干燥;勤翻身動作輕柔;保持床鋪整潔、舒適。

3.5 有便秘的可能性:由于臥床時間長及不習慣床上排便，患者有意抑制正常便意，加上肢體制動與手術部位疼痛、患者的進食時間推移、飲食結構不合理及飲水量不足、食欲下降、胃腸蠕動減慢等，導致生活方式和排便方式的改變，患者術后容易發生便秘引起腹脹、腹痛，影響生活質量。指導患者合理調配飲食以增加食欲，講解便秘對機體的危害及預防措施，糾正便秘改善胃腸功能，養成定時排便的習慣。鼓勵及幫助患者早期下床活動，多吃蔬菜、水果、豆類等含維生素和纖維素較多的食物以促進排便，少吃或不吃含辛辣刺激性的食物。

4 體會

4.1 髖關節置換術的優點:手術后髖關節非常接近正常的關節活動范圍，滿足具有手術適應證的患者手術后基本的運動要求，改善病患者的生活質量。術后髖關節由穩定大直徑的假頭組成更接近正常的解剖結構，增強穩定性，解決了髖關節疼痛、功能障礙、跛行等癥狀，增加了活動范圍;通過系統的功能鍛煉康復期治療和護理，患者術后疼痛減輕，達到早期下床活動。

4.2 術后護理的重要性:髖關節置換術預后良好，大部分患者(80%以上)能攙扶下地行走。絕大部分患者出院后繼續鞏固治療，直至完全康復，出院健康指導對后期康復有極其重要的意義。獲得最理想的效果，這與手術操作技術、患者的信心、精神狀態以及對髖關節置換術后康復治療和護理的配合程度密切相關。倡導針對患者身體狀況制訂合理的個性化護理計劃，耐心指導功能鍛煉是手術最終取得成功、提高患者生存質量的重要保障。

［1］王 強，董利軍，周茂生.股骨粗隆間骨折的內固定治療策略［J］. 重慶醫學，2010，39(9):1042.

［2］胡江雁，金愛東.髖臼加強環型全髖關節翻修術患者圍手術期的護理［J］.中華護理雜志，2010，45(3):220.

［3］郭向麗，周玲君，趙繼軍.術后疼痛程度控制目標的研究進展［J］. 護理學報，2009，16(6B):4.

［4］李益平，汪 云，張 穎.早期康復護理對全髖關節置換術后患者日常生活活動能力的影響［J］.護理研究，2010，24(7B):1826.

［5］李桂珍，曾錦霞，陀健琳.人工髖關節置換術后早期并發癥的原因分析及護理干預［J］.廣西醫學，2009，31(8):1220.