高齡患者全髖關節置換術后髖關節脫位的預防護理

李愛華 (四川省射洪縣人民醫院，四川 射洪 629200)

全髖關節置換術(Total hip arthroplasty，THA)為治療髖部疾病的標準手術之一。該手術方式在臨床得到廣泛應用，具有緩解疼痛、改善關節功能、恢復關節的穩定和肢體的功能等優點。但同時也存在并發癥，術后脫位為其嚴重而常見并發癥之一。年齡一直被認為與脫位有關，高齡患者由于都存在軟組織張力低、術后依從性差等，因此術后髖關節脫位風險更大［1］。而對脫位的預防，護理的配合顯得尤為重要。我院自2006年6月～2010年11月對38例高齡患者行THA。經過針對性的護理和康復指導，僅1例發生出院后脫位，現將護理體會總結報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:本組患者38例，其中男17例，女21例，年齡80～97歲，平均86.5歲。其中股骨頸骨折35例，股骨頭壞死1例，骨關節病2例。術后住院14～26 d，平均18.5 d。

1.2 術前護理

1.2.1 心理護理:患者術前會顧慮住院費用和手術效果。擔憂花子女的錢，花了錢手術效果又不好，易產生焦慮、恐懼心理。對此護士應與家屬一起給予耐心的開導，主要以安撫與鼓勵的形式與其交流，為其介紹相關醫學知識并舉出實例，介紹病區內術后效果良好的患者，讓患友之間實現有效溝通，從而以良好的心態接受手術。

1.2.2 注意事項:高齡患者因其認知能力較低，手術前一定要反復告訴患者和家屬人工關節置換后的注意事項，并發癥有哪些，發生脫位的常見原因。重點是讓其掌握預防的方法，明白假關節永遠沒有自己的關節好，但只要通過正確的康復訓練，是完全可以預防脫位的。

1.2.3 床上排大小便訓練:告知患者及家屬未經醫護人員允許必須絕對臥床，床上排大小便。調節室溫，注意保暖，拉上床簾，在患者有尿意或便意的情況下，遞送尿壺或便盆將尿或便排出體外，必要時給予誘導排便，如聽流水聲、按摩腹部。注意時間不可超過10 min，以免損壞骶尾部皮膚。

1.2.4 髖部肌肉收縮的訓練:教患者做提肛動作，即:盡力收縮肛門周圍肌肉，用力夾緊肛門，盡力收縮提升小腹。目的是提高髖關節軟組織的張力，增加關節的穩定性。

1.3 術后預防與護理

1.3.1 保護髖關節的穩定:麻醉蘇醒過程中因為在麻醉的原因下肌肉松弛，是脫位的高發時期，高齡患者應保持髖關節的高度穩定狀態，此期間嚴禁髖關節屈曲、內收、內旋。搬患者過床時應該特別小心，應由3～4人平托，其中1人專門維持患肢，在過床的過程中始終保持患肢外展30°左右的中立位。

1.3.2 脫位的觀察:臨床表現:髖關節疼痛，雙下肢不等長，搬動患者時感到髖部異常彈響、髖關節活動時疼痛加劇、髖關節屈曲，下肢異常內旋姿勢、主動、被動活動受限。X線片提示人工關節頭臼脫位。

1.3.3 疼痛護理:術后24 h內，疼痛較劇，高齡患者忍耐力較弱，且預防意識不強，常常因疼痛而想象調整體位可以讓自己更舒適，因而忽略禁忌。所以應及時采用止痛措施，防止疼痛躁動引起脫位。注意保持正確、舒適的體位，以緩解疼痛。

1.3.4 體位護理:所有THA術后要防止患肢內旋或外旋，高齡患者也不例外:即置患肢于外展(15°～30°)中立位，穿“丁”字鞋;防止內收，在兩大腿之間放一軟枕或梯形枕;防止過度屈曲(60°以內)和伸直，術后在腘窩處放體位枕，使膝關節微屈15°左右。

1.3.5 排便護理:高齡患者皮膚彈性差，且身體虛弱，排便時使用便器堅持不了多久，故需2人予以排便護理。1人遞送便器，便盆要求光滑，從健側置入，置入時充分抬起臀部，放入便器，腰部墊一軟枕。遞送便器切忌抽推，注意保護骶尾部皮膚，便后要及時清潔。另外1人在一旁專門保護術肢，忌外旋內收。

1.3.6 翻身方法:高齡患者建立翻身卡，由醫護人員協助:向術側翻身，伸直術側髖關節，屈曲健側下肢，翻身后身下墊軟枕。向健側翻身，患者伸直術側髖關節，保持中立位，伸直同側上肢，手掌墊在粗隆后面，屈曲健側下肢，翻身后，兩腿間置一軟枕。

1.3.7 功能康復鍛煉:手術效果與康復鍛煉密不可分。術后針對脫位的風險因素筆者制定了一套有效、連續、完整的方案。同時，加強督導及評價。據文獻報道，高齡患者由于軟組織張力降低等原因THA術后更易發生脫位，其脫位率高達10%［2］。手術后髖關節不能維持正常的張力，可能是導致脫位的重要原因［3］。術后第1天開始就要鼓勵患者作踝關節主動伸屈練習，髖、膝關節被動活動。術后2～3 d開始行股四頭肌等長收縮運動，漸漸加量，直腿抬高(60°以內)，盡量持續抬高的時間，提高股四頭肌肌力。高齡患者髖關節周圍軟組織過度松弛，所以提高髖關節周圍軟組織的張力就很重要。手術后3 d開始督促患者做提肛動作，100～200次/d，持續至能基本正常行走。術后3～5 d準備合適的拐杖，指導患者及家屬掌握正確的下床方法，讓患者逐漸下地站立:健側腿先離床，足部著地后，再移動患肢，需外展、屈髖＜45°，由陪護協助抬起上身使患側腿離床并使足部著地，再拄雙拐站起。行走時，雙拐與患肢一起前進，再移動健肢。高齡患者耐力差，要注意行走的時間，距離逐漸加長，行走時有人陪護，防止意外。上床時，患肢先上床。

1.3.8 三勤三心:勤巡視、勤觀察、勤詢問;更關心、更細心、更耐心。對于高齡患者，要花更多的時間與精力去巡視病房，第一時間了解患者的情況，詢問患者的身心感受，觀察是否有異常，以及時處理。同時，加強并仔細做好專科護理和基礎護理，耐心反復地宣教脫位預防的重要性及方法。部分患者聽力喪失，對知識的接收理解程度幾乎為0，這時重點要靠家屬以及醫護嚴密觀察。

1.3.9 出院指導:髖關節屈曲、內收、內旋最容易導致脫位。為防止高齡患者脫位的發生，要做到:①術后2個月內最易出現髖關節脫位，要特別當心。專人照顧起居生活，扶雙拐行走，2個月后可以開始扶單拐，3個月后可以視情況棄拐，改用手杖，注意預防發生意外跌倒。②飲食:多進富含鈣質的食物，防止骨質疏松。③避免術側關節受壓;不要蹲位如廁;坐位時要兩腿分開，要坐有扶手、牢固的椅子，坐凳不得超過30 min，不坐矮凳、小轎車;屈髖不要超過90°;禁止盤腿及翹二郎腿;注意正確的系鞋帶及穿鞋姿勢;要經常保持腳尖向外的姿勢;避免在不平或光滑的道路上行走;6周前不可自地板上取東西，6周后手要自兩腿之間拾取東西。④防止上呼吸道感染，蚊蟲叮咬、腳癬要及時治療，以免感染灶通過血液傳播引起關節松動。⑤按醫囑定期復查，術側髖關節出現任何異常情況，均應及時與醫生聯系。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為3～30個月，平均14個月，術后僅1例發生脫位。該患者為一女性患者，81歲，術前診斷為股骨頸骨折，發生于出院后7個月。由于個人獨居，摔倒后感疼痛，未引起重視，10多天后兒女探望發現立即送往醫院后診斷脫位，予以切開復位治療。

3 討論

假體脫位是THA術后嚴重而常見的并發癥之一，其原因包括患者因素、假體因素、手術因素等。高齡患者脫位的增加可能是由于認知能力的下降、并發癥的存在、股骨頸骨折的初步診斷和總體健康的下降的綜合影響［4］。

反復宣教能夠加深患者對知識的印象:絕大部分患者及家屬均缺乏醫學知識，并且由于年齡關系，高齡患者對宣教過的內容容易遺忘。所以，應該在各個階段重復講解關節脫位的后果、預防方法和康復鍛煉的重要性，引起患者及家屬重視，主動配合治療護理。

術后能獲得理想效果與護理密切相關:高齡患者各器官的功能衰退，各系統生理功能的儲備能力較差，對創傷所致的各種應激反應調節能力也差，故術前需行全面評估，充分的準備和護理，使患者以最佳的身心狀態接受手術。術后嚴密觀察，加強巡視，關心體貼，做好專科和基礎護理，及時給予康復指導是脫位預防的重中之重。術后早期活動，對促進高齡患者恢復體力、增強肌力、增大關節活動度、恢復日常生活動作的協調性等具有滿意的早期療效。筆者發現，堅持做提肛運動2～3個月可以明顯增加髖關節周圍組織肌力，增加關節的穩定性。術后1周體力恢復較好者可在患肢不負重條件下練習站立，扶雙拐行走，促進髖周肌肉鍛煉，逐步為假體創造穩固的環境。

術后出院指導不容忽視:針對唯一一例脫位病例，該患者出院4個月后身邊就時常無人照顧，生活也不規律，自己覺得沒有什么問題，也沒有遵醫囑到醫院復查。故應該告誡所有患者及家屬，出院后絕對不可獨居，注意飲食營養，并繼續遵醫囑康復鍛煉，定期復查，身體有不適及時就醫，要讓患者及家屬明確需要終身保護維持關節功能。

4 小結

總之，對于高齡患者，筆者認為，想要減少THA術后脫位的發生，需圍繞可能導致脫位的每一個環節，制定一套完整的診療護理方案，確保各項措施按計劃實施。同時加強健康教育，反復講解、說明、示范，使患者與家屬理解，重視并掌握預防關節脫位的方法，這些都是防止關節脫位的重要措施。同時，高齡患者出院后必須由專人照顧起居，有情況及時就醫。這樣才能讓手術有最好的療效，也能讓高齡患者盡可能恢復日常生活，提高生活質量，減輕家庭和社會的負擔。

［1］李永獎，張力成，楊國敬.全髖翻修術后假體脫位的預防［J］.中國骨傷，2008，21(3):173.

［2］郭風勁.全髖置換術的護理與康復［M］.COA2010教程匯編，2010:353－355.

［3］王慧玲，張曉萍，付 艷，等.髖關節置換術后脫位的原因及護理對策［J］.中華護理雜志，2003，38(9):186.

［4］趙雪圓，李瓦里，房 緯.人工髖關節置換術后的臨床康復體會［J］.中國骨傷，2008，21(3):199.