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表格式交接單在手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接中的應(yīng)用和效果評(píng)價(jià)

2013-02-19 16:22:44李巧梅宴愛(ài)云陜西省安康市中醫(yī)院陜西安康725000
吉林醫(yī)學(xué) 2013年23期
關(guān)鍵詞:信息手術(shù)護(hù)理

李巧梅,宴愛(ài)云 (陜西省安康市中醫(yī)院,陜西 安康 725000)

為保障手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接過(guò)程中的安全和優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作持續(xù)不間斷,手術(shù)室設(shè)計(jì)、整合、制定了表格式“手術(shù)患者交接核對(duì)單”,使手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接的護(hù)理工作更加連貫,確保護(hù)理質(zhì)量?,F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年1月~2011年6月4 000例手術(shù)患者,筆者按照傳統(tǒng)方式,術(shù)中書(shū)寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單,與各臨床護(hù)理單元交接過(guò)程中實(shí)行口頭交接;2011年7月~2012年12月4 500例手術(shù)患者,筆者使用了表格式“手術(shù)患者交接核對(duì)單”與各臨床護(hù)理單元在手術(shù)患者交接過(guò)程中書(shū)面交接并簽名。兩組患者性別、年齡、病情危重程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法:傳統(tǒng)的手術(shù)護(hù)理記錄單由手術(shù)室護(hù)士描述患者手術(shù)中的各種信息,書(shū)寫(xiě)內(nèi)容較多,耗時(shí)較長(zhǎng),交接記錄項(xiàng)目不全,口頭交接隨意性大[1]。由于口頭交接時(shí)在信息傳遞的準(zhǔn)確性上很大程度取決于手術(shù)室護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任心,臨床護(hù)士的認(rèn)知能力、領(lǐng)悟能力和解決問(wèn)題的能力,因此在手術(shù)患者交接工作中難免存在客觀性、準(zhǔn)確性、完整性等方面的缺陷[2]。而交接不清直接影響轉(zhuǎn)接后的護(hù)理質(zhì)量,甚至引發(fā)護(hù)理差錯(cuò)[3]。因此我科根據(jù)實(shí)際工作需要設(shè)計(jì)、整合、制定了表格式“手術(shù)患者交接核對(duì)單”,將患者術(shù)前、術(shù)后的各項(xiàng)重要信息集中到一張表格單中,大部分信息設(shè)計(jì)為選項(xiàng)式,由護(hù)士打鉤選擇。與各臨床護(hù)理單元在接手術(shù)患者時(shí)核對(duì)的內(nèi)容:術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況、備血和配血情況、藥物過(guò)敏史、術(shù)中用藥、攜帶特殊用物情況等。在送手術(shù)患者時(shí)交接的內(nèi)容:術(shù)中置管種類、數(shù)量、部位、輸液輸血治療情況、帶導(dǎo)管帶鎮(zhèn)痛泵及術(shù)后注意事項(xiàng)等。少數(shù)不能打鉤的信息,例如生命體征、出入量、用藥名稱、傷口情況等[4],采用填空和描述相結(jié)合,術(shù)中急救和特殊處理情況記錄于備注欄內(nèi)。

2 結(jié)果

設(shè)計(jì)應(yīng)用表格式“手術(shù)患者交接核對(duì)單”前后,分別對(duì)100例顱腦、食道、肺臟等大型手術(shù)護(hù)理交接記錄的準(zhǔn)確率和書(shū)寫(xiě)時(shí)間進(jìn)行對(duì)比,使用前書(shū)寫(xiě)時(shí)間需要4.5~5.5 min,使用后只需要2.5~3.0 min便完成。使用表格式交接核對(duì)單前的4 000例手術(shù)患者,交接中出現(xiàn)輸液不暢的有16次,輸血交接不清的有8次,發(fā)生管道脫落的有5次;使用后的4 500例手術(shù)患者輸液輸血和管道交接中均無(wú)不良事件發(fā)生。調(diào)查工作人員對(duì)使用表格式書(shū)寫(xiě)前后的滿意度由76%上升為96%,使用后的效果是:表格式交接核對(duì)單內(nèi)容簡(jiǎn)捷規(guī)范、直觀易懂,信息傳遞程序化,便于臨床多名護(hù)士轉(zhuǎn)接核查時(shí)可追溯,有效避免了護(hù)理人員因精力和記憶力有限,理解有誤或者工作的隨意性,造成交接遺漏和責(zé)任推諉,規(guī)避了口頭交接內(nèi)容無(wú)法查證的弊端,保證了轉(zhuǎn)運(yùn)交接的安全性和時(shí)效性。

3 討論

使用表格式“手術(shù)患者交接核對(duì)單”后,大部分項(xiàng)目都用簡(jiǎn)單的“√”標(biāo)記,僅少量信息需文字描述,不僅大大簡(jiǎn)化了書(shū)寫(xiě)的繁瑣程度,節(jié)約了書(shū)寫(xiě)時(shí)間,規(guī)范了工作流程,而且記錄項(xiàng)目全面、適用,更加規(guī)范化、程序化和系統(tǒng)化。尤其對(duì)業(yè)務(wù)水平低、責(zé)任心欠佳的護(hù)士,在患者床頭持交接核對(duì)單逐項(xiàng)交接并雙方簽字確認(rèn),使其相互監(jiān)督并起到了規(guī)范和指導(dǎo)作用,杜絕了傳統(tǒng)書(shū)寫(xiě)交接時(shí)重點(diǎn)內(nèi)容遺漏的問(wèn)題,有效避免了交接不清、互相推卸責(zé)任的現(xiàn)象[5],使交接過(guò)程中的護(hù)理不良事件降到零。

表格式交接核對(duì)單保證了患者的安全以及護(hù)理工作的連續(xù)性,使護(hù)士的責(zé)任意識(shí)明顯增強(qiáng),大大減少了護(hù)理差錯(cuò),工作人員的滿意度明顯提高。近年來(lái)隨著業(yè)務(wù)范圍的擴(kuò)大,我科優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的普及和推廣,表格式交接核對(duì)單的使用不僅拓展延伸了優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵,而且使整體護(hù)理質(zhì)量顯著提高,更增強(qiáng)了護(hù)理服務(wù)的時(shí)效性。

[1]卿愛(ài)萍,李紅梅.電子護(hù)理記錄與手寫(xiě)護(hù)理記錄臨床效果比較[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2008,5(1):87.

[2]潘燕玲.急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危險(xiǎn)因素與護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2011,25(8):108.

[3]何建茹.院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者存在的安全隱患及防范措施[J].現(xiàn)代護(hù)理,2003,9(4):284.

[4]李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民出版社,2007:320-321.

[5]王 娟,丁金玲.表格式護(hù)理交接單在無(wú)縫隙對(duì)接護(hù)理中的應(yīng)用[J].實(shí)用護(hù)理雜志[J],2012,6(16):88.

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