表格式交接單在手術患者轉運交接中的應用和效果評價

李巧梅，宴愛云 (陜西省安康市中醫院，陜西 安康 725000)

為保障手術患者轉運交接過程中的安全和優質護理工作持續不間斷，手術室設計、整合、制定了表格式“手術患者交接核對單”，使手術患者轉運交接的護理工作更加連貫，確保護理質量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年1月～2011年6月4 000例手術患者，筆者按照傳統方式，術中書寫手術護理記錄單，與各臨床護理單元交接過程中實行口頭交接;2011年7月～2012年12月4 500例手術患者，筆者使用了表格式“手術患者交接核對單”與各臨床護理單元在手術患者交接過程中書面交接并簽名。兩組患者性別、年齡、病情危重程度差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:傳統的手術護理記錄單由手術室護士描述患者手術中的各種信息，書寫內容較多，耗時較長，交接記錄項目不全，口頭交接隨意性大［1］。由于口頭交接時在信息傳遞的準確性上很大程度取決于手術室護士的業務水平和責任心，臨床護士的認知能力、領悟能力和解決問題的能力，因此在手術患者交接工作中難免存在客觀性、準確性、完整性等方面的缺陷［2］。而交接不清直接影響轉接后的護理質量，甚至引發護理差錯［3］。因此我科根據實際工作需要設計、整合、制定了表格式“手術患者交接核對單”，將患者術前、術后的各項重要信息集中到一張表格單中，大部分信息設計為選項式，由護士打鉤選擇。與各臨床護理單元在接手術患者時核對的內容:術前醫囑執行情況、備血和配血情況、藥物過敏史、術中用藥、攜帶特殊用物情況等。在送手術患者時交接的內容:術中置管種類、數量、部位、輸液輸血治療情況、帶導管帶鎮痛泵及術后注意事項等。少數不能打鉤的信息，例如生命體征、出入量、用藥名稱、傷口情況等［4］，采用填空和描述相結合，術中急救和特殊處理情況記錄于備注欄內。

2 結果

設計應用表格式“手術患者交接核對單”前后，分別對100例顱腦、食道、肺臟等大型手術護理交接記錄的準確率和書寫時間進行對比，使用前書寫時間需要4.5～5.5 min，使用后只需要2.5～3.0 min便完成。使用表格式交接核對單前的4 000例手術患者，交接中出現輸液不暢的有16次，輸血交接不清的有8次，發生管道脫落的有5次;使用后的4 500例手術患者輸液輸血和管道交接中均無不良事件發生。調查工作人員對使用表格式書寫前后的滿意度由76%上升為96%，使用后的效果是:表格式交接核對單內容簡捷規范、直觀易懂，信息傳遞程序化，便于臨床多名護士轉接核查時可追溯，有效避免了護理人員因精力和記憶力有限，理解有誤或者工作的隨意性，造成交接遺漏和責任推諉，規避了口頭交接內容無法查證的弊端，保證了轉運交接的安全性和時效性。

3 討論

使用表格式“手術患者交接核對單”后，大部分項目都用簡單的“√”標記，僅少量信息需文字描述，不僅大大簡化了書寫的繁瑣程度，節約了書寫時間，規范了工作流程，而且記錄項目全面、適用，更加規范化、程序化和系統化。尤其對業務水平低、責任心欠佳的護士，在患者床頭持交接核對單逐項交接并雙方簽字確認，使其相互監督并起到了規范和指導作用，杜絕了傳統書寫交接時重點內容遺漏的問題，有效避免了交接不清、互相推卸責任的現象［5］，使交接過程中的護理不良事件降到零。

表格式交接核對單保證了患者的安全以及護理工作的連續性，使護士的責任意識明顯增強，大大減少了護理差錯，工作人員的滿意度明顯提高。近年來隨著業務范圍的擴大，我科優質護理工作的普及和推廣，表格式交接核對單的使用不僅拓展延伸了優質護理內涵，而且使整體護理質量顯著提高，更增強了護理服務的時效性。

［1］卿愛萍，李紅梅.電子護理記錄與手寫護理記錄臨床效果比較［J］.實用醫院臨床雜志，2008，5(1):87.

［2］潘燕玲.急診危重患者院內轉運的危險因素與護理對策［J］.中國初級衛生保健，2011，25(8):108.

［3］何建茹.院內轉運患者存在的安全隱患及防范措施［J］.現代護理，2003，9(4):284.

［4］李小寒，尚少梅.基礎護理學［M］.北京:人民出版社，2007:320－321.

［5］王 娟，丁金玲.表格式護理交接單在無縫隙對接護理中的應用［J］.實用護理雜志［J］，2012，6(16):88.