結直腸癌梗阻60例治療體會

唐正科 (陜西省鎮巴縣醫院普外科，陜西 鎮巴 723600)

近年來隨著生活條件的改善，在我國大腸癌發病率也以每年近5%的速度遞增，遠遠高于2%的國際水平。其中一部分以腸梗阻就診，診斷方面有一定的困難［1］，而我院自1996年～2012年12月共收治結直腸癌梗阻患者60例，均經手術證實，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇結直腸癌梗組患者60例，男31例，女29例，年齡 45～81歲，平均 60歲。其中回盲部 7例(11.7%)，升結腸4例，結腸肝曲3例，橫結腸1例，結腸脾區6例，降結腸5例，乙狀結腸13例，直腸21例。合并高血壓6例，冠心病3例，糖尿病2例。本組病例均以腹部脹痛，不同程度的腸梗阻為主要臨床表現，伴貧血28例，便血21例，腹部觸及包塊8例;結腸破裂2例;慢性梗阻42例，其中不全梗阻23例，完全梗阻19例，病程1～18個月，平均6個月;其中完全梗阻18例，病程4～20 d。診斷:術前確診31例，其中CT檢查提示3例，鋇灌腸2例，電子纖維結腸鏡檢查26例，術前未明確診斷以腸梗阻剖腹探查明確診斷。

1.2 治療方法:60例結直腸癌梗阻患者中全部治療，腫瘤切除51例。右半結腸癌14例中12例行有伴結腸切除術一期吻合，2例結腸肝曲腫瘤廣泛轉移無法切除行腫瘤曠置斷路吻合術，左半結腸癌和直腸癌47例，術中結腸順行灌洗腫瘤切除一期吻合39例，結腸次全切除術2例，6例腫瘤無法切除行姑息造瘺。

為最大程度地保證一期切除、一期吻合的手術安全性，最基礎的工作是術前需要進行積極的全身支持治療，術中操作時需積極采取措施防止污染，還需特別重視手術臺上的結腸灌洗，考慮到安全性和有效性，順行灌洗為最佳選擇。自Foley導管中快速滴注NaCl溶液3000～4000 ml直至流出液清晰，再有0.5%碘伏溶液500 ml(稀釋)灌洗后，最后500 ml NaCl溶液中可加入0.5%甲硝唑200 ml和卡那霉素1 g再次灌洗。灌洗結束后拔出Foley導管，結扎闌尾根部，荷包縫合殘端。經這樣處理后，不但近端結腸內得以徹底清潔，而且原來擴張的結腸也得以收縮縮小，便于一期吻合時近端腸管口徑差異不致于太大，有利于吻合［1］，即可行結腸一期端端吻合。

2 結果

2.1 治療結果:一期結腸吻合沒有病例有腸瘺發生。術后出現并發癥12例(20%)，其中切開感染、切口裂開、肺部感染、泌尿系感染、死亡例數分別為4例、1例、3例、3例和1例，死亡原因多臟器官衰竭和感染性休克。

2.2 術后病理結果:腺癌48例，黏液癌3例，1例未分化癌。

3 討論

結直腸癌是老年性結直腸梗阻的首要原因，結直腸癌所致腸梗阻與小腸梗阻相比，有如下特點:①診斷困難;②因結直腸多為閉襻性梗阻，血供差，易發生壞死，腸破裂及吻合口瘺;③含菌高，術中需結腸順性灌洗，易污染;④多為老人，病程長，體質差，伴有其他并發癥，死亡率高。首先要解決的是梗阻腸管減壓，避免腸破裂或穿孔，恢復腸道通暢，其次才考慮根治腫瘤。應根據患者的全身情況、病變范圍和浸潤程度，采取個體化手術方案。理想的手術方案是一期根治切除吻合術。對右半結腸癌性梗阻的手術方式已達成共識。對左半結腸癌性梗阻治療存在爭議，近年來隨著手術技巧的提高，術中腸道減壓和灌洗方法明顯改進，完全腸外營養支持治療，圍手術期處理能力的提高，癌腫切除、解除腸梗阻、一期吻合術日益成為主要治療方法，有如下優點:①分期手術不能提高切除率和5年生存率，且增加癌腫擴散種植機會，延誤根治性切除時機;②多次手術住院時間延長，患者經濟負擔增加;③加重患者心理負擔，降低生活質量。一期切除吻合術指征為:①患者一般情況允許，無嚴重并發癥。②術中能做到腸道徹底減壓和灌洗，保證吻合口近端結腸腔的糞便洗凈，抗生素沖洗;保證吻合口無明顯炎性反應、水腫，有良好的血運，無張力;吻合口兩側腸腔口徑大小近似，行斷端吻合，吻合時無扭轉;保證操作時不受污染。一期切除吻合術中對吻合口的處理原則是“上要空、口要正、下要通”［1］。

選擇合適病例，嚴格遵循結腸癌治療原則，嚴格無菌操作和手術，充分進行腸道灌洗和腹腔沖洗，左半結腸及直腸癌性梗阻一期吻合切除術安全可行，值得臨床推廣。

［1］汪建平，詹文華.胃腸外科手術學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:712 －797.