解剖型鎖定鋼板內固定結合自體髂骨植骨治療脛骨骨折術后骨不連效果

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(青島大學醫學院附屬醫院創傷外科，山東 青島 266003)

目前，盡管外科技術、內固定材料、治療方法及理念已取得長足發展，但骨不連仍是四肢骨折中常見的并發癥。脛骨部位特殊，全長的近1/3表面位于皮下，絕大部分脛骨骨折不管是開放性還是閉合性，都伴有皮膚及皮下組織的損傷，影響血運，因此愈合時間延長、不愈合在脛骨更常見[1]。目前，關于脛骨骨折術后骨不連的治療方法存在諸多爭議，采用何種內固定方法才能獲得最佳的治療效果是目前研究的熱點。2010年9月—2012年10月，我院收治且得到隨訪的脛骨骨折術后骨不連病人13例，本文對其臨床資料進行回顧性分析，研究脛骨骨折術后骨不連的成因，探討其臨床治療方法及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

脛骨骨折術后骨不連病人13例，男9例，女4例；年齡19～64歲，平均39歲。隨訪時間9～24個月，平均13個月；本次手術時間與上次手術時間間隔9.1～9.7個月，平均9.4個月；本次手術前接受手術次數1～3次，平均1．5次。骨不連類型：肥大型7例，萎縮型4例，假關節型2例。骨不連部位：脛骨近端5例，脛骨遠端8例。閉合性骨折8例，開放性骨折5例，其中Gustilo Ⅱ型1例，ⅢB型2例，ⅢC型2例。骨折按AO分型：A1型1例，A3型1例；B1型2例，B2型1例，B3型2例；C1型4例，C2型2例。初次治療手術情況：單純鋼板、螺釘內固定5例，鋼板、螺釘內固定結合自體髂骨植骨5例，外固定支架固定2例，游離植皮術1例。其中7例有患肢疼痛和跛行，X線檢查均顯示骨折端有硬化骨，骨髓腔閉塞。骨不連的診斷標準：術后9個月仍無愈合征象(局部疼痛或反常活動，X線片示無連續性骨痂或橋接骨痂形成)，或者治療6個月后連續觀察3個月無愈合進展[2]。

1.2 手術方法

手術在連續性硬膜外麻醉或全麻下進行。病人取仰臥位，大腿中上1/3上充氣止血帶(壓力33～46 kPa)，消毒患側肢體及需取髂骨部皮膚，鋪無菌巾單，手術護皮膜護皮。取原手術切口，逐層顯露至骨不連部位(避免過度剝離骨膜，減少骨折端血運的破壞)，常可見到皮下組織瘢痕增生、粘連，骨折線明顯，內固定鋼板斷裂，以及假關節活動。取出原內固定物，見脛骨骨折斷端骨質硬化，纖維瘢痕組織充填，髓腔閉合，咬除硬化骨質及異常肉芽組織，打通髓腔，牽拉復位，糾正成角畸形，直視下插入解剖型鎖定鋼板(新鋼板應長于原鋼板兩端，螺釘盡量避開原有釘道)。首先用普通螺釘通過結合孔固定骨不連的遠近端，使鋼板與骨面貼附，滿意后按照鎖定鋼板的操作規則，骨折線每端至少打入3～4枚鎖定螺釘，原則上除鋼板兩端螺釘外，其余螺釘均需穿透雙側骨皮質；正確使用限力改錐避免將螺釘擰得過緊，骨折線處不用螺釘，以免影響骨折愈合。所有病例均取自體髂骨行髓內外充分植骨，修剪成火柴桿狀，植骨于斷端髓腔及骨質缺損區并打實。術中C型臂X線透視見骨折復位及內固定物位置滿意后，沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術后處理

術后患肢抬高，應用抗生素預防感染，一般于手術次日拔除引流管，術后24 h即可進行肌肉等長收縮練習，鼓勵早期進行膝關節及踝關節的主動活動，可行持續被動活動訓練(CPM)輔助功能鍛煉，角度、次數逐漸增加。術后4～6周逐漸增加負重，根據骨折類型、X線及臨床隨訪，術后8～12周可以完全負重。

1.4 療效判斷

骨折愈合標準：術后X線復查至少有3側皮質骨實現骨性橋接，負重后無疼痛。術后1、2、3、6、12個月X線復查，觀察骨折愈合情況及患肢的臨床表現(腫脹、壓痛及疼痛的消失)。

2 結 果

本文13例病人術后2個月左右骨折端周圍出現新鮮骨痂，術后4～12個月(平均6個月)均獲得骨性愈合。無感染、內固定物松動及斷板、斷釘等并發癥發生。

3 討 論

3.1 脛骨骨折術后骨不連的原因

3.1.1解剖因素 脛骨是承重的主要骨骼，差不多全長的1/3表面位于皮下，絕大部分脛骨骨折(不管是開放性還是閉合性)都伴有皮膚及皮下組織的損傷，影響血運。脛骨上1/3骨折，可致脛后動脈損傷，引起下肢嚴重血液循環障礙，甚至缺血壞死；下1/3段脛骨幾乎無肌肉附著，血供較差，容易發生延時愈合、不愈合[3]。

3.1.2骨折本身 ①骨折最初的移位程度：脛骨骨折部位的移位超過脛骨寬度的50%，是發生延時愈合、不愈合的一個重要原因。②感染：骨折周圍感染，可產生導致骨不連發生的局部環境；同時，感染會導致骨質下降，抗內固定物拔出力降低，引起內固定松動，產生機械性不穩定。③軟組織損傷特別是開放性損傷[4-5]，可直接損傷骨折端附近的肌肉、血管和骨膜，破壞從其而來的血供，影響骨折愈合。

3.1.3手術操作不當 術中操作粗暴，過多地剝離骨折兩端軟組織和骨膜；骨折復位后未達到滿意的對位、對線或存在骨缺損，將直接影響骨折的愈合；開放性骨折清創時過多清除碎骨片導致骨缺損，且術中未行Ⅰ期植骨;清創不徹底而發生感染致骨折端壞死吸收，皮膚缺損致骨外露未能盡早用皮瓣轉位方式覆蓋外露骨。

3.1.4內固定物的選擇和使用不當 ①鋼板長度：鋼板長度至少應為骨折端直徑的3倍，才能抵抗一定的剪應力，達到有效固定。②鋼板位置：鋼板安放的位置對鋼板-骨骼系統的剛度以及鋼板所要承受的載荷是大不相同的，鋼板安放張力側時，可以轉化為對稱皮質的壓力，骨折塊之間的加壓可以為骨折提供力學穩定性；反之，將鋼板置于壓力側，會導致骨折塊間的分離或牽張而影響骨折的愈合。③脛骨近端及遠端1/3移位的不穩定骨折，無論是否累及關節面，都應采用鋼板固定，因為在此區域，髓內釘既不能達到解剖復位，也不能充分維持復位。④其他：外科醫生對內固定材料不熟悉，術中造成內固定物的損壞，降低內固定物的強度；鋼板螺釘不配套，有時加壓鋼板配以普通螺釘，不但無加壓作用，而且易于松動。

3.1.5術后功能鍛煉不正確 部分病人依從性差。不遵醫囑，過早完全負重，逐漸出現螺釘松動甚至鋼板斷裂、骨折成角而導致骨不連。術后應定期復診，在醫師指導下循序漸進地進行康復鍛煉，早期發現骨折延期愈合，盡早干預，多可避免再次手術。

3.1.6全身因素 如高齡、糖尿病、肥胖、酗酒、吸煙[6]、代謝性疾病、營養不良、惡病質等因素也會延緩骨折愈合的進程，可能會導致骨不連的發生。

3.2 解剖型鎖定鋼板內固定結合自體髂骨植骨治療的體會

3.2.1解剖型鎖定鋼板優勢 傳統鋼板通過螺釘將鋼板壓到骨皮質產生的摩擦力來獲得穩定性，骨膜受到擠壓，骨膜血運受到嚴重影響，致局部骨質降低，骨質疏松，影響骨折愈合。鎖定加壓鋼板(LCP)是為了完全去掉由于鋼板和骨接觸帶來的副作用，而發展出的一種完全不同的固定方法。鎖定頭螺釘(LHS)的釘帽帶有螺紋，可以與鋼板孔的反向螺紋緊緊地鎖在一起，這樣可以在螺釘和鋼板之間產生軸向和角度穩定性[7]，因骨折二期移位而引起的螺釘松動和拔除極少見。在負重時，應力經過鋼板-螺釘的整體結構從一個骨折塊傳遞到另一個骨折塊，骨折端移位更小[8]，且使用前不需要按照骨的形狀精確塑形，內置物不需緊壓到骨面上，保護了內置物下的骨膜和血運[9]。LCP有結合孔的設計，能同時使用普通螺釘和鎖定頭螺釘，對質疏松的骨骼可以用作純粹的內固定支架[10]，此時需要全部應用鎖定頭螺釘。LCP聯合應用普通螺釘和鎖定頭螺釘，置入順序很重要，必須先用拉力螺釘，再用鎖定螺釘。解剖型鋼板較薄，具有良好的貼敷性，鋼板不對局部皮膚產生頂壓，可有效避免皮膚壞死、感染。

3.2.2自體髂骨植骨術 目前，植骨仍是治療骨不連的有效方法[11]。自體骨具有骨誘導(蛋白質)和骨傳導(基質) 的特性，同時又含有骨原細胞，是一種理想的非結構性植骨材料[12]。臨床和實驗研究均證實異體骨的成骨活性次于新鮮的自體骨。本組病例全部應用自體髂骨植骨，植骨時應注意植入的骨條與骨折端緊密接觸，髓內、髓外充分植骨，植骨量要達到骨折周圍充分填塞骨缺損區，以利于新生骨的爬行替代過程，增加骨折端內環境的穩定，促進骨折愈合。

總而言之，導致脛骨骨折術后骨不連的原因復雜[13]，需要盡量避免醫源性因素的發生。本文采用解剖型鎖定鋼板內固定結合自體髂骨植骨治療脛骨骨折術后骨不連病人13例，術后骨不連均獲得愈合，無感染、內固定物松動及斷板、斷釘等并發癥發生。證明該技術是治療脛骨骨折術后骨不連的有效方法。術中妥善處理骨折斷端、堅強穩妥固定、充分有效植骨，是該手術操作的關鍵。

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