腰大池持續引流治療結核性腦膜炎11例臨床分析

蔣文秀 (江蘇省丹陽市人民醫院感染科，江蘇 丹陽 212300)

結核性腦膜炎(tuberculousmeningitis，TBM)是一種有結核桿菌引起的腦血管病性疾病，一種嚴重的中樞神經系統感染性疾病，致殘率、致死率較高[1]，近年來結核性腦膜炎的發病率有逐漸增加的趨勢。本文對我科自2010年5月～2012年3月期間收治的11例結核性腦膜炎在出現臨床癥狀后早期行腰大池持續引流，根據實驗室及影像學診斷后予以抗結核藥及激素治療，并總結其臨床特點、診治過程及隨訪情況進行分析，結合文獻探討其發病機制、臨床診斷、治療及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我科2010年5月～2012年3月收治的TBM患者11例，男8例，女3例;年齡15～35歲，平均23.5歲;病程最短1周，最長3個月，平均20 d。結核性腦膜炎診斷標準[2]:①有結核中毒癥狀伴腦膜炎的表現，如:頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙和腦膜刺激征陽性，以及腦神經麻痹、癲癇等;②有腦外結核病史或腦外活動性結核病;③腦脊液化驗符合結核性腦膜炎改變;④腦脊液涂片或培養找到抗酸桿菌;⑤抗結核治療有效;⑥除外其他性質的腦膜炎。8例患者為我院首診，余為外院轉入。

1.2 臨床表現:急性起病1例，亞急性起病4例，慢性起病6例;頭痛9例，發熱6例，意識障礙1例，抽搐4例，腦膜刺激征陽性11例，腦神經麻痹1例，病理征陽性4例。

1.3 方法:患者均采用以下常規治療:采用靜脈及口服途徑給藥，持續抗結核治療1年。常規抗結核治療:化療方案3 HRZE/9HRE。H:0.6 g，靜脈滴注，1次/d;R:0.6 g，口服，1次/d(體重≥55 kg者)，0.45 g，口服，1次/d(體重 ＜55 kg者);E:0.75 g，口服，1 次/d(體重 ＜55 kg者)，1.0 g，口服，1次/d(體重≥55 kg者);Z:1.5 g，口服，2次/d。在征得本人或家屬同意下進行腰大池持續引流，均選擇美國Medtronic公司生產腰大池持續引流管引流，24 h引流量不多于250 ml。定期行腦脊液三物定量及常規檢查。對癥支持處理:對高熱、抽搐、顱內高壓者給予相應處理，同時加強保肝治療，定期復查肝腎功能。

1.4 療效標準:以治療期3個月內腦脊液變化和臨床癥狀、體征改善情況為標準綜合判斷[3]:①治愈:結核癥狀消失，無合并癥及后遺癥，腦脊液常規及三物定量檢驗正常2次;②明顯好轉:癥狀、體征消失，無合并癥及后遺癥，腦脊液常規及三物定量檢驗有輕度異常，蛋白質0.45～0.6 g/L;③有效:臨床體征明顯好轉，有輕度后遺癥，腦脊液常規及三物定量檢驗有顯著好轉。④無效:治療后臨床癥狀、體征無好轉或出現新的臨床病損，腦脊液常規及三物定量檢驗無變化或死亡。其中，總體有效包括治愈、明顯好轉和有效。

2 結果

11例結核性腦膜炎患者均行腰大池持續引流術，術后無引流管阻塞病例，7例治愈，2例明顯好轉，1例有效，1例因年齡較大，病史較長，最終因多器官功能衰竭死亡。

3 討論

結核性腦膜炎是有結合桿菌感染引起的腦膜非化膿性炎癥，多發于青壯年，約占全身性結核病的6%左右，其發病過程主要為原發病灶處結核桿菌經血型播散后在軟腦膜下種植，形成結核結節，破潰后大量結核桿菌進入蛛網膜下腔引起結核性腦膜炎[4]，甚至腦實質及腦血管，由于病變所在的解剖部位的重要性及病理變化的復雜性，決定了其為最嚴重的結核病，致死率極高[5]。隨著病程的延長，結核性腦膜炎可引起腦梗死不良反應，腦積水以及結核瘤，這些并發癥都會引起嚴重的后果，甚至死亡，因此，結核性腦膜炎的治療還需早診斷、早治療。一期結核性腦膜炎的病程只有3周，錯過了這個治療機會病死率將大大提高。結核性腦膜炎的診斷主要依據是臨床表現和腦脊液檢查結果，患者一般有發熱、頭痛、嘔吐以及腦膜刺激征等，腦脊液成分往往有突出變化，一般蛋白含量增高，糖和氯化物降低。全身血常規檢查白細胞總數增高，以淋巴細胞為主。在發病早期，腦脊液中直接檢驗出結核桿菌的情況并不多見，早期腦脊液檢查蛋白含量明顯升高，糖及氯化物可正常，所以本研究在全身抗結核治療的前提下，進行腰大池持續引流，淡化腦脊液蛋白含量，促進腦脊液循環，防止因蛋白含量過高而引起的腦室的堵塞，進而發生嚴重的并發癥，如腦積水等。本文在結核性腦膜炎后行腰大池持續引流，11例病例中均未發現腦積水等嚴重并發癥，除1例因年齡過大，不能耐受抗結核藥物，最終導致全身多器官功能衰竭而死亡，余患者均獲得良好的治療效果。筆者認為在積極抗結核治療的前提下，予以腰大池持續引流，并積極營養支持，維持水電解質平衡，肝腎功能保護等治療，爭取早期診斷，早期治療，合理用藥，這是保證早期治愈的關鍵，不但能使存活率增高，也能減少并發癥等發生。

[1] Farinha NJ，Razali KA，Holzel H，et al.Tuberculosis of the central nervous system in children:a 20－year survey[J].J Infect，2000，41(1):61.

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[3] 蔣萍萍，紀發敬，秦保健，等.腦脊液沖洗置換注藥聯合治療結核性腦膜炎82例臨床研究[J].中華現代內科學雜志，2006，3(8):856.

[4] 賈建平，崔麗英，王 偉.神經病學[M].第6版.北京:人民衛生出版社，2009:240.

[5] 周文琳，田荊芳.結核性腦膜炎389例臨床分析及早期診斷探討[J]. 臨床肺科雜志，2009，14(5):626.