間歇導尿配合膀胱功能訓練在神經源性膀胱康復中的應用

吳碧珍，付細娥，張鳳清，丁德謙，謝明輝 (福建省三明市第二醫院神經康復科，福建醫科大學臨床教學專業基地，福建 三明

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脊髓損傷(Spinal cord injury，SCI)是由外界直接或間接因素引起的脊髓結構、功能的損害，它能引起損傷平面以下脊髓功能的障礙，如各種運動、感覺、括約肌功能障礙。脊髓損傷(Spinal cord injury，SCI)后神經源性膀胱(Neu-rogenicbladder，NB)是支配膀胱的神經功能障礙，表現為尿失禁或尿潴留。神經源性膀胱是骨科及康復科臨床常見難題［1］。對于脊髓損傷后神經源性膀胱的患者，早期進行間歇導尿配合膀胱功能訓練以及針灸治療、心理護理等能有效地恢復膀胱功能，顯著降低泌尿系感染的發生率，提高患者生活質量。2008年1月～2011年8月，我科收治了18例脊髓損傷患者，對本組患者的膀胱功能障礙實施了膀胱功能訓練，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組18例患者男13例，女5例 ，年齡21～65歲，平均47歲。經臨床、MRI或CT檢查均診斷為脊髓損傷，對膀胱、尿道功能全面評價，確診為神經源性膀胱。其中頸髓損傷患者13例，腰髓損傷患者3例，胸髓損傷2例。14例為完全性損傷，4例為不完全性損傷。

1.2 方法

1.2.1 無菌性間歇導尿:宜在病情基本穩定、無需大量輸液、飲水規律、無尿路感染的情況下開始，一般于受傷后早期(8～35 d)開始［2］。一般選擇12～14號，光滑、粗細適宜的導尿管為宜，防止因尿管過粗使括約肌松弛引起漏尿。操作前要注重心理護理，由護士向患者及其家屬說明間歇導尿的目的、意義以及可能引起的不良反應，并取得患者和其家屬的同意和配合。導尿時，護士動作要輕柔、熟練，尿管應充分潤滑，以防損傷尿道黏膜造成水腫;操作中，嚴格遵守無菌操作原則，按照導尿規程完成導尿。當患者完全不能自主排尿時，間歇導尿可每4～6小時導尿1次，或根據患者的膀胱充盈程度來確定導尿間歇時間。一旦患者開始自主排尿，需測定殘余尿量，按殘余尿量的多少，確定導尿的間歇時間。一般認為，殘余尿量超過200 ml，每天導尿4次;150 ml以上，每天3次;100 ml以上，2次/d;100 ml以下，1次/d;50～80 ml以下或為膀胱容量20% ～30%以下時，可停止導尿［3］。每次導尿前20分鐘，要求護士對患者進行膀胱訓練并指導患者利用意念法有意識地做正常排尿動作并主動觸摸膨隆腹部。當患者膀胱充盈，有排尿預兆，出現臉紅、寒戰、煩躁、出冷汗等癥狀時，采用如:輕叩恥骨上區，按壓膀胱、屏氣、輕輕拉扯陰毛等做法，同時導尿1次，注意避免因訓練不當引起膀胱輸尿管反流等并發癥的發生。每次導尿前、導尿后及時告知患者，讓其體會膀胱充盈和尿液排空的感覺。在間歇導尿前1～2天，教會患者按計劃飲水，以免飲水過量，使膀胱短時間內過度擴張。24 h內均衡地攝入水分，每天飲水量控在1500～2000 ml。可設定為早餐、中餐、晚餐各400 ml，上午10時，下午4時，晚8時各攝入200 ml。晚8時以后至次日早上6時不飲水，以避免夜間膀胱過度膨脹影響睡眠。24 h尿量控制在2000 ml以內，注意觀察患者，一旦出現突發性血壓升高、皮膚潮紅、出汗、頭痛等反應，應及時導尿，每次導出的尿量不能超過500 ml。導尿時應緩慢、間斷排空膀胱，切忌待患者尿急時才排放尿液，同時用專用護理記錄單，準確記錄每天飲水量、每次導尿的時間、導尿量和殘余尿量等。在間歇導尿期間，重視會陰部的清潔護理，定期檢查尿常規、尿培養，發現尿路感染及時處理。

1.2.2 膀胱功能訓練:①反射性排尿訓練:適用于脊髓損傷患者手功能允許或照顧者愿意參與訓練，以維持和改善反射性排尿。在導尿前半小時，教會患者或家屬反復多次在恥骨上區不同部位進行叩擊，尋找“敏感點”(即扳機點)，用手指輕叩恥骨上區或大腿上1/3內側，牽拉陰毛誘發膀胱反射性收縮，產生排尿［2］。每個患者對敏感點的感覺不同:有的感覺臉部發熱;有的感覺有“蟻走感”;有的感覺頭皮發麻發脹;有的身體會發生抖動同時皮膚起“雞皮疙瘩”。一旦確定了敏感點的位置，定時叩擊，尿液即能排出。禁忌證:逼尿肌收縮不良;膀胱內壓力長時間高于40 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，引發非協調性排尿;膀胱-輸尿管反流;膀胱容量過小，復發性尿路感染持續存在［2］。②代償性排尿訓練:適用于逼尿肌和括約肌均活動不足的患者。Creda按壓法:即膀胱充盈，膀胱底達臍上二指時，操作者用單手由外向內按摩患者下腹部，用力均勻，由輕而重，待膀胱縮成球狀，一手托住膀胱底，一手向前下方擠壓膀胱，排尿后操作者將左手放在右手背上加壓排尿，力求排盡尿液［4］。加壓時，力度視病情而異，尿失禁者可用力稍大，方向由前朝向會陰部。手法按壓排尿量不少于留置導尿的3/4，自主排尿后測出殘余尿量50～100 ml為成功。括約肌反射亢進、逼尿肌括約肌失協調、膀胱出口梗阻、膀胱-輸尿管反流、顱內高壓、尿道異常患者禁用此法。Valsalva屏氣法:患者取坐位，身體前傾，增加腹壓，向下做排便動作，幫助排出尿液。患有心律失常或心功能不全患者不適合行屏氣動作。③肛門牽張訓練:適用盆底肌痙攣的患者。方法是先緩慢牽張肛門使盆底肌放松，再采用Valsalva屏氣法排空膀胱，同時做排便訓練。④盆底肌訓練:適用于盆底肌尚有收縮功能的尿失禁患者。方法:收縮肛門，每次收縮維持5～10 s，10～20次/組，3組/d。此法慎用于心律失常或心功能不全、膀胱出血(血尿)、尿路感染急性期和肌張力過高的患者。⑤行為技巧訓練:部分患者可訓練延時排尿，以形成3～4 h的間歇。⑥排尿意識的訓練:適用于留置尿管的患者。每次放尿前5分鐘，患者臥于床上，指導其全身放松，想象自己處在一個安靜、寬敞的衛生間，聽著潺潺的流水聲，準備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。

1.2.3 針灸治療:采用針法或灸法能振奮陽氣，培腎固元，行瘀化滯，從而達到氣化膀胱［5］。在間歇導尿期間，采取:①針灸穴位取雙側腎俞、膀胱俞、次髎、足三里、太沖、三陰交等，留針30 min，留針期間用TDP照射小腹部30 min，燈距30 cm左右，以免燙傷。②用艾條懸灸20 min，2次/d(上下午各一次)。大部分患者治療時，下腹膀胱區有變硬的小球的感覺，有的患者治療時就會排出尿液。

1.2.4 膀胱功能訓練的心理護理及健康教育:對脊髓損傷患者進行膀胱功能訓練的同時，應給予心理護理及康復指導。康復的基礎在于患者及其家屬與醫護人員的配合。在急性期，由于患者病情重，容易產生恐懼、焦慮等不良反應，護士應及時為患者提供心理支持和生活護理，給患者提供舒適、安靜的環境，保證患者足夠的休息和睡眠。康復期，由于患者對功能障礙的憂慮，缺乏信心以至產生依賴的思想，心理負擔很重，甚至不愿意配合治療;家屬從最初的焦慮、企盼轉為后來的失望，甚至放棄，這些內外因素均可產生負面性作用，嚴重影響患者的康復效果。因此，護士應常與患者溝通，給予鼓勵、關心、體貼，在訓練中多與患者交流，最大限度地調動患者的主動性和積極性，樹立戰勝疾病的信心。向患者解釋膀胱訓練的目的、方法、重要性及無菌性間歇導尿護理技術等相關知識，使患者了解導尿是自主排尿恢復前的排尿方式，膀胱訓練可促進自主排尿的恢復，以便其積極配合訓練。

2 結果

18例脊髓損傷患者在接受膀胱功能訓練護理過程中，殘余尿量均降至50～100 ml以下，膀胱容量恢復或接近正常。6例患者形成反射性膀胱可自主控制排尿;12例患者膀胱充盈后經敏感點叩擊，可自行排尿。18例患者訓練期間均無急性泌尿系感染及輸尿管反流癥狀發生。所有患者和其家屬在住院期間均能積極配合康復醫師及護士的指導訓練，并學會觀察膀胱充盈情況，掌握膀胱功能訓練技巧。本組患者無一例帶尿管出院。

3 討論

脊髓損傷后神經源性膀胱對于患者來說，不僅自我形象受損，工作、生活不便，更因為大多需要長期留置導尿，極易發生泌尿系感染，嚴重者甚至出現腎功能衰竭。間歇導尿使膀胱間歇性擴張，可防止膀胱過度充盈，并規律排出殘余尿量，以保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能，使膀胱規律性充盈及排空接近生理狀態，有效地防止泌尿系統和生殖系統的感染。間歇導尿已被國際尿控協會推薦為治療神經源性膀胱功能障礙的首選方法［1］。膀胱功能訓練:叩擊恥骨上區引起逼尿肌對牽拉反射的反應，使逼尿肌收縮，但不伴尿道括約肌同時收縮，產生排尿，有利于建立新的膀胱反射［6］;縮肛和抬臀運動可刺激尿道括約肌的陰部神經，提高神經張力，有利于恢復排尿功能;肛門牽張訓練可反射性引發尿道括約肌的松弛，使尿液順利排出。積極的膀胱訓練可使神經源性膀胱患者恢復一定的儲尿功能，形成有規律的自主性排尿。針灸具有疏通局部氣血調節臟腑功能及調節膀胱括約肌的作用。TDP是特別選定對人體有益無害的電磁波，具有改善局部組織血液循環，調節器官生理機能的作用，從而達到盡早自行排尿的目的。

臨床中對神經源性膀胱應早期進行無菌性間歇導尿配合膀胱功能訓練，并施以針灸及TDP照射等。

總之，無菌性間歇導尿配合膀胱功能訓練是解決神經源性膀胱患者排尿障礙的簡便、有效、可行的方法，不僅可減少留置尿管的時間和尿路感染的發生率，同時可滿足患者自身形象的需要，減少因排尿困難引起的自閉、自卑、抑郁等的發生，最大限度提高患者生存質量，對患者回歸社會起到積極作用。

［1］ 陳亞平，楊延硯.視覺反饋排尿訓練在治療脊髓損傷后神經源性膀胱中的應用［J］.中國康復醫學雜志，2008，23(2):117.

［2］ 蔡文智，陳思倩.神經源性膀胱的護理指南(2011版)［J］. 中華護理雜志，2011，19(2):210.

［3］ 何 婷.脊髓損傷患者神經源性膀胱功能障礙的康復護理［J］. 當代護士，2010，12(1):17.

［4］ 張善欣.脊髓損傷膀胱功能控制訓練17例臨床護理［J］. 齊魯護理雜志，2009，15(14):42.

［5］ 林瑞珠，許建峰.脊髓損傷后神經源性膀胱康復治療現狀［J］. 中國實用醫藥，2011，6(22):225.

［6］ 周 寧，黃曉琳，丁新華.功能性磁刺激治療脊髓損傷患者神經源膀胱［J］.中華物理醫學與康復雜志，2003，25(12):732.