子宮內膜異位癥痛經的中醫外治法應用

唐 虹,付金榮

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院,上海200032)

子宮內膜異位癥(內異癥,Endometriosis,EMS)是指具有生長功能的子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮腔被覆內膜及宮體肌層以外的部位[1],是育齡婦女常見病、多發病,80%的內異癥患者伴有痛經和慢性盆腔痛[2],其中,進行性加重的痛經嚴重影響女性患者的生活質量。內異癥機制復雜、治療起效緩慢且癥狀易反復,是國際研究的熱點和臨床治療的難點。目前,中西醫治療該病主要以減輕疼痛及受孕為目的,西醫藥物治療和手術治療均有一定療效,但易復發性和副作用使許多患者難以接受[3]。子宮內膜異位癥屬祖國醫學“瘕”范疇,其基本病機為“瘀血內停”“不通則痛”,治療多以“活血化瘀”為大法。但活血類中藥久服可能引起腸胃不適,故越來越多的學者重視中醫外治法對內異癥痛經的治療應用。現將近年來外治法治療子宮內膜異位癥痛經的研究總結如下。

1 子宮內膜異位癥痛經病因機理

子宮內膜異位癥痛經的發病機制尚未明確,目前關于內異癥的病因學說主要有子宮內膜種植學說、淋巴及靜脈播散學說、體腔上皮化生學說、誘導學說、“在位內膜決定論”、遺傳學說、免疫調節學說等[4]。近年研究發現主要傾向認為EMS痛經癥狀的發生可能由于炎癥介質、細胞因子,如NGF、TNF、PG等,刺激內膜神經纖維,誘導神經軸突生長,神經分泌P物質、降鈣素基因相關肽等,從而調節中樞和周圍神經疼痛信號的傳導[5-7]。

中醫認為,子宮內膜異位癥所致痛經的病機多由于瘀血停留下焦,阻滯胞宮、沖任,導致氣機失常,胞脈不通,不通則痛。蔡小蓀等[8]認為異位內膜相當于“離經之血”,發病實質是血瘀,“瘀”既是致病因素,又是病理產物。血瘀與氣滯、肝郁、熱結、寒凝、濕熱、氣虛、陰虛等多種病機發生相互影響、相互轉化、互為因果。有學者[9]認為,EMS患者體內免疫失調狀態與腎虛血瘀患者免疫功能異常一致,從而認為EMS痛經的病機為“本虛標實”。

2 中醫外治法淵源

中醫外治法是中醫療法的一個重要組成部分,有著源遠流長的歷史。中醫外治方法眾多,概而言之,從體表施治的方法均屬外治法。《黃帝內經》中記載了如針 、灸 、熏 、貼 、蒸 、洗 、熨 、吸等諸多療法 。 清代吳師機著作《理瀹駢文》曰:“外治之理,即內治之理;外治之藥,即內治之藥,所異者法耳”,指出藥物外治和內服只是用藥方法不同[10]。中醫外治療法主要可分藥物療法和非藥物療法。非藥物療法主要包括手術、針灸、推拿等;藥物療法給藥途徑有經皮給藥,腔道及黏膜給藥(直腸和陰道等),穴位給藥等,主要通過局部皮膚透入作用、穴位和經絡傳導作用、神經調節作用和藥物本身作用起到治療效果[11]。中藥外用可以避免藥物對胃腸道與肝臟等的損害,同時可除去胃腸道及肝首過效應對藥物的影響,因此,“內病外治”逐漸成為臨床研究的熱點[12]。

3 臨床應用

3.1 灌腸法 中藥保留灌腸是指將藥物從肛門灌入腸道,并使藥物在腸道內保留一段時間[11],藥物由直腸粘膜吸收,經直腸靜脈叢擴散至盆腔,直達病變部位子宮,改善盆腔瘀血的情況,在內異癥痛經的治療中有著較為突出的療效。周金花[13]自擬異位痛經靈保留灌腸治療內異癥患者46例,3個月后總有效率達93.4%,明顯優于孕三烯酮組。然而 異癥癥狀難以痊愈,故有學者對EMS病機及中藥灌腸藥物進行進一步研究。付金榮等[14]認為是由于瘀血與濕熱相搏結,相互轉化導致,故采用清熱活血、利濕止痛法,自擬盆痛靈方水煎劑直腸給藥,近期有效率為90%。馮冬蘭等[15]則提出,內異癥積久成作痛,往往虛實并見,治療在中藥口服的基礎上,以三棱、莪術等中藥濃煎保留灌腸,臨床觀察其療效優于孕三烯酮。

研究表明中藥灌腸有抗炎鎮痛的作用。有學者[16]通過對丁啟后老中醫驗方改良灌腸劑進行大鼠實驗,發現該驗方灌腸劑能改善子宮炎癥腫脹程度和延長鼠尾逃避時間,有良好的抗炎、鎮痛作用;能夠改善大白鼠急性“血瘀”證的血液流變,有良好的活血化瘀作用。

3.2 貼敷法 中藥灌腸具有良好療效,但操作較為不便。中藥外用貼敷使用方便,可操作性強,根據部位不同主要包括敷臍療法、穴位敷貼。敷臍療法因臍部無皮下脂肪,又有豐富的靜脈叢,藥膏敷于此處,經皮膚直接吸收進入而血液循環,能夠較快而持久發揮藥效。宋昌紅[17]認為治療寒濕凝滯型痛經應選擇“溫宮散寒”而非“溫經散寒”,強調藥物直達病所,自制中藥愈痛貼治療寒濕凝滯型痛經,總有效率為88.89%。吳丹[18]認為正氣不足為內異癥之本,扶正祛瘀為治則,采用自制痛愈貼敷臍治療內異癥痛經患者,總有效率為56.67%。龐保珍等[19]用自制消異種子丹,溫陽活血之中藥研末調膏敷臍治療內異癥痛經,總有效率94.69%。穴位敷貼主要選用小腹局部,因小腹部屬任、督、沖脈循行部位,三脈皆起于胞中,同出會陰,“一源而三歧”,經氣相通,貫穿于十二經絡之間。陳麗文[20]采用中藥免煎顆粒混勻調糊,藥膏貼敷于神闕、氣海、關元穴治療氣滯血瘀型內異癥痛經患者,有效率為90%。汪慧敏等[21]通過實驗觀察復方血竭貼膏外敷子宮內膜異位癥大鼠關元穴,發現復方血竭貼膏具有抑制異位內膜生長、促進腺體萎縮的作用,其治療效果與達那唑相似。

3.3 針灸推拿 除中藥外用之外,針灸推拿在治療子宮內膜異位癥痛經也有明顯療效。用針刺、艾灸或推拿的方法刺激腧穴,可以疏通經絡氣血,調節臟腑陰陽,從而達到止痛的目的。劉媛媛等[22]觀察單純針刺、針刺加耳穴壓丸和針灸合用三種方法治療EMS痛經的臨床療效,治療3個月經周期后針刺組總有效率為77.14%,針刺加耳壓組為62.86%,針灸組為85.71%。孫氏等[23]研究耳針法與傳統體針法治療內異癥痛經的臨床療效,治療后疼痛程度積分均顯著降低(P<0.0l),且耳針組改善情況優于體針組(P<0.05)。楊濤等[24]采用推拿為主治療繼發性痛經,平時予振腹推拿治療,行經時予中成藥口服、納肛治療,治愈率62.5%,有效率100%。中藥配伍應用能發揮不同療效,針刺穴位的不同配穴方法也能提高治療效果。在取穴對針灸療效影響方面,孫遠征等[25]認為內異癥與肝脾腎三臟氣機失調有關,運用俞募配穴針刺法,治療3個月后俞募針刺組在痛經、月經不調、腰骶痛、肛門墜脹等癥狀的改善方面顯著優于常規針刺組和達那唑對照組(P<0.01)。

3.4 綜合療法 因子宮內膜異位癥所致痛經程度嚴重、癥狀頑固,故有學者將中藥口服、灌腸、貼敷、針灸推拿等多種療法結合,尋求個體化、更為有效的治療途徑。楊敏等[26]使用中藥內服,配合外敷中藥雙柏散、復方毛冬青灌腸液灌腸、局部照射理療等綜合治療內異癥痛經,總有效率達85.71%,且對部分病例有縮小卵巢巧克力囊腫的治療作用。向東方等[27]認為痛經不離瘀滯,但瘀滯之根在腎,同時采用按月經周期遣方中藥口服、中藥莪棱灌腸液灌腸、耳穴貼敷3種方法治療內異癥痛經,總有效率100%,且認為中醫多途徑療法對輕度、中度痛經的療效優于重度痛經者。

綜上所述,中藥灌腸、貼敷、針灸推拿及綜合療法等治療子宮內膜異位癥所致痛經均有良好的臨床療效,但在臨床研究中仍存在一些不足。需進一步深入的研究,改進、研發新的應用劑型;更深入的探討和研究中醫外治法對內異癥疼痛的作用機制;在臨床研究中重視長期療效的觀察;優化疼痛評分方法,應重視評價內異癥本身以及各種治療方法對患者生活質量的影響,為廣大臨床醫生和患者提供中醫外治法治療子宮內膜異位癥痛經更可靠的證據。

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