帶神經指動脈逆行島狀皮瓣修復指腹缺損的圍手術期護理

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(濰坊市益都中心醫院,山東 青州 262500)

手指指端外傷皮膚缺損致使肌腱或指骨等外露是手部創傷較常見的現象，以往常采用的手術方式有單純游離皮瓣、鄰指皮瓣以及腹部皮瓣修復等，但存在術后需斷蒂、術后皮瓣無感覺、持物不適等缺點，常影響手指的正常功能。2007年1月—2012年10月，我院采用吻合指背側皮神經指動脈逆行島狀皮瓣修復指腹缺損72例，不僅修復了創面而且重建了手指的感覺，從而最大限度重建了手部的功能。現將圍手術期的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

指腹缺損病人72例，男47例，女25例；年齡18～56歲，平均37.2歲。傷后3～4 h來院就診。受傷原因為擠壓傷37例,切割傷24例,撕脫傷11例。手指皮膚缺損伴肌腱外露22例,殘端骨外露26例,皮膚缺損面積1.0 cm×1.0 cm～3.5 cm×2.5 cm。

1.2 治療方法及結果

臂叢麻醉, 創面清創, 上氣囊止血帶。設計皮瓣，盡可能使皮瓣內包含指神經背側支。手術顯微鏡下切開皮瓣兩側緣，沿腱鞘表面游離,將神經、血管包含在皮瓣內。然后找出指神經背側支，將其盡可能向近端游離后切斷；結扎近端指動脈，皮瓣扭轉, 覆蓋創面, 指神經背側支與創面指神經斷端吻合，供區創面植皮,打包加壓。本組72例病人經過治療及護理后，皮瓣成活67指,成功率93%；失敗5指。術后隨訪6個月～ 1年, 皮瓣外觀飽滿，色澤佳，感覺恢復, 無痛覺過敏。

2 護理體會

2.1 術前心理護理

外傷后病人處于應激狀態，多出現緊張、害怕、擔心的心理，而這些心理因素可使術后人體釋放縮血管物質，導致血管發生痙攣；顯微外科手術在局麻下進行，且時間較長，需要病人配合。因此，心理護理在手部創傷的護理中占有非常重要的地位。術前對病人進行心理護理，介紹我科醫療專家精湛醫術，列舉類似治療成功例子，使其樹立戰勝疾病信心。

2.2 術后護理

2.2.1一般護理 ①病房環境:病房應嚴格消毒，每天早晚各用紫外線消毒1次，限制探視人員以防交叉感染發生。由于手術中創面不斷散熱，皮瓣的溫度逐漸下降，微血管收縮，微循環受到影響，嚴重者可致血管栓塞導致皮瓣壞死，故術后復溫很重要。病人術后返回病房，將室溫維持在25 ℃，使皮瓣在術后2～3 h達到正常溫度。②禁煙:煙中的尼古丁等物質可引起血管痙攣，血液黏度升高，血小板聚集，極易導致術后吻合血管栓塞而發生皮瓣壞死。病區中嚴禁病人及探視者吸煙。③臥位:術后體位要有利于皮瓣的動脈充盈及靜脈回流通暢，并且舒適，病人才能得到較好休息。隨時注意防止皮瓣受壓、扭曲和張力過大。我們建議病人平臥位，患指高于心臟水平3～4 cm,這樣既保證動脈供血又利于靜脈回流[1]；避免患指過高或過低導致皮瓣缺血或淤血情況的發生。④烤燈照射:病人手術返回病房后，采用40～60 W烤燈持續照射，燈距30～40 cm，使燈光柱狀照射在皮瓣筋膜的反褶部位，一般局部照射24 h，持續5～7 d，盡量使創面溫度與體溫相等或略高于健側1～2 ℃；在應用烤燈時切忌距離過近致使皮瓣溫度過高，而增加皮瓣氧耗，致皮瓣低氧發生壞死。

2.2.2疼痛的護理 疼痛刺激可使機體釋放5-羥色胺等縮血管物質,使小血管強烈收縮，易誘發血管危象[2]。術后應耐心傾聽病人的主訴，用數字評分法[3]評估疼痛情況，病人感覺到疼痛時鼓勵病人將疼痛的感覺表達出來，并注意觀察病人的面部表情。指導病人親友轉移病人的注意力，如聽音樂、講笑話，必要時應用止痛藥達到減輕局部疼痛的目的。

2.2.3皮瓣血運觀察 血液循環障礙主要發生在術后第1個24 h內以及術后3～5 d之內，因此觀察的重點時間是在術后的1周內。術后1～2 d每小時觀察皮瓣的血液循環1次，以后每2 h觀察1次。一般情況下，如果術后5 d內血液循環一直良好，則可改為每日觀察4～6次，觀察1周或10 d。皮瓣血液循環的觀察主要包括皮膚的溫度、色澤、毛細管充盈反應、血管的充盈和搏動4個方面，其中皮溫的變化是反映移植皮瓣血液循環情況最為敏感和有效的方法。①皮瓣的顏色：觀察時必須排除光線、供皮區皮膚、消毒劑3個因素的影響。皮瓣色澤與健側相同或稍紅于健側，且具有一定的張力及彈力，溫度與正常皮膚接近或稍高0.5～1.0 ℃，皮瓣毛細血管充盈良好，皮瓣邊緣滲出不多，此情況均屬正常。如果皮瓣皮膚顏色青紫、暗紅，常表示靜脈回流受阻；若皮膚顏色蒼白，提示動脈痙攣或栓塞。發現異常，立即通知醫生處理。②皮瓣的溫度：正常應在33～35 ℃。用半導體皮溫計測量移植皮瓣的溫度，如降低至31 ℃以下或低于健側皮膚溫度3 ℃以上，且伴有色澤改變，提示有血液循環障礙，需立即處理。③毛細血管充盈時間：用小棉棒壓迫皮瓣，皮膚變為蒼白，放松壓迫，顏色在1～2 s內轉紅潤為正常。若毛細血管充盈緩慢或不明顯，應考慮有血液循環障礙。④皮瓣的腫脹程度：術后皮瓣均有輕微腫脹, 術后48 h達高峰，以后逐漸減退，動脈供血不足時組織干癟，靜脈回流受阻時組織腫脹明顯。觀察時一旦出現血管危象, 及時匯報醫生并協助進行相應處理[4]，發現、處理越早，效果越好。本組有2例皮瓣出現靜脈危象，立即拆除切口縫合線1～2針，清除傷口積血，緩解靜脈壓力后危象解除。

2.2.4預防感染 因吻合神經的皮瓣修復手術時間長，易增加感染機會，因此預防感染應從術前貫穿于術后創面完全愈合的過程中。術后嚴格執行無菌操作和消毒隔離制度，及時應用抗生素，室內按時消毒，控制家屬探望，防止交叉感染。

2.2.5早期功能鍛煉 術后10 d左右指導病人進行肢體功能鍛煉，以循序漸進為原則，逐漸加大幅度、力度和頻率，由被動到主動，持之以恒，恢復皮瓣移植部位的功能。

綜上所述，圍手術期的嚴密觀察和精心護理是提高皮瓣成活的關鍵，其中預防皮瓣血管危象的發生是護理的重中之重。通過對本組72例病人的圍手術期觀察和護理體會的總結，認為在臨床上正確把握皮瓣血運的變化特點，同時結合心理、疼痛護理、健康教育等全面干預措施，可以保證移植皮瓣的成活，從而取得良好的臨床效果。

[1] 姚曉燕,徐雙燕. 50例指動脈逆行島狀皮瓣修復指腹缺損患者的圍手術期護理[J]. 浙江臨床醫學, 2009,11(2)：213-214.

[2] 王燕. 從斷指再植術后發生血管危象原因談夜間護理對策[J]. 實用護理雜志, 2000,16(1)：28-29.

[3] BLENKHARN A, FAUGHNAN S, MORGAN A. Developing a pain assessment tool for use by nurses in an adult intensive care unit[J]. Intensive & Critical Care Nursing, 2002,18(6):332-341.

[4] 王萍,董美珍. 斷指再植術的護理體會[J]. 實用骨科雜志, 2005,11(1)：95-96.