中低溫低流量體外循環在嬰兒心內直視手術的臨床研究*

鄭曉宇，葉 寧，黃 洪，鄔少君，吳文緒，蔣 斌，張迎春

(廣西南寧市第一人民醫院心胸外科，廣西 南寧 530022)

嬰兒心內直視手術，指在嬰兒心臟停跳且相對無血的視野狀況之下，進行各類先心病的救治。本文對中度低溫低流量的灌注技術進行心內直視手術的安全性和可行性進行了臨床觀察，與淺低溫高流量灌注技術在腦氧代謝方面進行對比，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2008年1月至2010年12月我科收治的40例進行心內直視的手術患兒，年齡小于1歲，未出現艾森曼格綜合征，無其他重要器官的病變。

1.2 方 法

1.2.1 簽知情同意書和手術同意書。

1.2.2 分組:用隨機數字表法將40例患者隨機分為觀察組和對照組(n=20)。

1.2.3 循環管理:當轉流開始后，間斷進行血流降溫，降至鼻咽溫32℃－28℃，在升主動脈根部應用4℃的冷停搏液進行灌注。對照組保持現有溫度而觀察組繼續進行降溫，降至鼻咽溫28℃－25℃。其灌注的流量隨溫度的下降而降低。血氣管理用α穩態，體溫低于28℃時用pH穩態。根據血氣結果調整氧流量、氧濃度。CPB灌注流量應能滿足組織代謝要求。灌注流量計算方法可按體重計算。對照組泵流量范圍120－200mL·kg－1·min－1)觀察組流量 50－100mL·kg－1·min－1)。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術一般情況:手術轉機時間、手術時間、心臟復跳并行時間。

1.3.2 腦損傷評估:分別于建立體外循環前2min，轉流后32℃時，準備復溫前(觀察組 25℃、對照組30℃)，復溫至35℃時測定動脈血乳酸濃度(AL)、頸內靜脈球部靜脈血乳酸濃度(VL)。并根據Fick公式計算動脈氧含量(Aterial oxygen content，CaO2)CaO2=1.36×Hb×SaO2+0.0031×PaO2;頸靜脈球部氧含量(Jugular bulb oxygen content，CjO2)CjO2=1.36 × Hb ×SjvO2+0.0031 ×PjvO2;腦氧攝取率(Oxygenext raction，O2Ext)O2Ext=(CaO2－CjO2)/CaO2;乳酸差(Lactate differences between arterial and jugular bulb blood，AVDL)AVDL=AL－VL。

1.4 統計學處理:應用SPSS13.0軟件進行統計學處理，數據用±s表示，計量資料應用t檢驗，P＜0.05為有差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 納入研究患者基線比較:兩組差別均無統計學意義，具可比性(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 觀察組及對照組患者均順利脫離體外循環(cardiopulmonary bypass，CPB)，無與 CPB相關并發癥。主動脈開放后心臟全部自動復跳。l例室缺肺高壓停機后循環不能維持，遂再行CPB輔助22min后順利脫機。全組共死亡1例，為法洛四聯癥，死于術后嚴重低心排、腎功能衰竭，考慮與患兒左心室發育不良有關。兩組手術一般情況比較差別無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組手術一般情況比較(min)

2.3 術中觀察組與對照組各時段氧代謝指標、乳酸差值測定結果比較差別均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 術中各時段氧代謝指標、乳酸差值的比較

3 討論

深低溫停循環使現代復雜心血管畸形矯治手術技術得到發展，然而，深低溫對機體有引起凝血功能紊亂、腦血流自動調節受損、器官功能失調、延長CPB時間等不利影響［1］。且CPB屬于非生理性循環，操作本身也可能因缺血和再灌注損傷、低溫及深低溫停循環，炎癥及免疫反應，非搏動灌注因素等對患者神經系統產生負面影響，甚至可產生嚴重的腦并發癥［2］。嬰兒的體重較小，其各個臟器的功能相對性的發育不全，于缺氧與水腫等的損害其耐受力比大年齡的患者差，其腎臟與肺臟容易發生損害而導致相關并發癥的發生，手術成功率也會受到一定影響［3］。如何減輕小兒CPB手術后腦神經系統功能損傷仍然是很大的挑戰。近十年來，很多心臟中心逐漸提高了停循環溫度，中度以上低溫可以減少深低溫相關副作用的發生，縮短降溫、復溫時間，降低機體炎癥反應程度，但同時增加了內臟器官和脊髓缺血性損傷的風險［4］。雖然深低溫能顯著降低腦代謝率、維持細胞膜的完整性，是腦保護的主要措施，然而有研究表明［5］，深低溫對腦代謝抑制過度，而中度以上低溫24－30℃順行選擇性腦灌注(selective cerebral perfusion，SCP)能通過減少對腦代謝的抑制維持組織能量代謝水平，還能減少血紅蛋白氧離曲線的左移，有利于向組織釋放氧，較深低溫對腦保護更有利。有研究資料表明，在28℃時機體的代謝率約為常溫時的60%，25℃時約為40%，麻醉狀態下又較清醒狀態下下降15%左右［6］。因此采用中度低溫體外循環，即降溫至25－28℃時機體代謝率約為正常時的35%－50%。還有資料表明，在淺、中低溫麻醉CPB中，腦血管的自身調節功能正常［7］。25℃時，SCP期間腦血流量、腦氧代謝率以及腦灌注壓力均較18℃時明顯升高，使SCP的流量、壓力調節對腦保護更為重要［8］。25℃低溫能明顯縮短CPB時間，這對預防和減少CPB相關并發癥是有利的［9］。此外，中低溫低流量體外循環可提供一個靜止、少血的手術野，利于在嬰幼兒的小心腔內進行心內畸形的修復。但至目前為止，中低溫低流量體外循環在腦保護領域的臨床相關文獻尚不多見。

本研究對象全部為腦組織順應性正常的病人，通過檢測CaO2、CjO2和O2Ext改變判斷腦氧代謝的變化［10］。研究結果顯示在 CPB開始后隨著體溫的下降，CaO2明顯下降、CjO2減少、O2Ext降低，復溫后CaO2和CjO2仍低于轉流前水平。上述這些變化的可能原因是:體外循環降溫時血液被稀釋使動脈血氧含量減少。當腦的動脈血氧供應恒定時，隨著體溫和代謝下降，腦從血液中攝取氧量減少，從而引起CaO2、CjO2和O2Ext降低。復溫則發生相反的變化，相對于腦氧攝取率而言，動脈血氧攜量增加不呈正比(由于復溫時血液仍處于稀釋狀態)。但通過增加血流量和自身調節仍能使CjO2和O2Ext維持在正常范圍內。這說明中低溫低流量下的體外循環，可滿足心肺轉流中腦的氧供需平衡。復溫至35℃時，CjO2仍低于轉流前水平，可能是由于體溫恢復時間尚短，腦代謝尚未達到峰值。腦組織的血糖和乳酸增加都可能會引起腦功能的損害。頸內靜脈球部的血液是直接從腦組織返回的，故AVDL可以反映腦供需的平衡。對比術中各時段的氧代謝指標及血糖、乳酸。觀察組及對照組并無顯著差別，說明中度低溫低流量的灌注技術能滿足體外循環中的腦氧供需平衡。

近年來國外較傾向于在嬰兒及復雜病例中采用深低溫低流量技術，但是在適用于大多數病例的中度低溫體外循環時仍主張高流量灌注。長時間高流量灌注可造成血液成分的嚴重損傷，其次高流量時通過側支血管回流入心臟的血流較多，妨礙了手術操作，增加手術時間，也不利于心肌保護。同時回流多意味著吸引增加，使血液的破壞加重，導致微血栓增加，術后肺、腎等臟器并發癥也隨之增多。本文觀察組所用方法，系中低溫與低流量的灌注技術進行嬰兒心內直視手術，能夠減少心內血液回流保持手術野的清晰，滿足組織的氧供，減少血液的破壞，對比中低溫低流量組的血氣，乳酸指標，能滿足體外循環中的腦氧供需平衡。我們的研究表明對嬰兒進行心內的直視手術時，采用中低溫低流量體外循環在腦保護方面是可行的，能滿足體外循環中的腦氧供需平衡。

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