肝癌患者術后生存質量相關多因素Cox模型分析

秦 駿，周全博，羅 蒙

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院普外科，上海 200127)

原發性肝癌是臨床上最為常見的消化系統的惡性腫瘤之一，在我國的臨床上較為常見，患者患病后，其生存質量明顯降低，同時原發性肝癌的死亡率較高［1－3］，嚴重威脅著人們的身體健康腎生命安全。原發性肝癌的起病隱匿，臨床上缺乏特征性的臨床癥狀，因此，臨床上對于本病早期的診斷十分困難，大多數患者直到疾病的中晚期才能得到確診。對于原發性肝癌的治療，根治性的切除術是最有效的治療手段［4］。筆者運用肝癌根治術對我院肝膽外科2005年9月到2007年9月收治的原發性肝癌的患者進行治療，并且回顧性分析患者的臨床資料，從中找出影響肝癌切除術后患者生存質量的因素，從而為提高原發性肝癌患者術后生存質量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2005年9月到2007年9月肝膽外科收治的原發性肝癌患者110例，其中男94例，占85.45%，女16例，占14.55%。最大年齡 58歲，最小年齡31歲，平均年齡(44.76±10.82)歲。所有患者均接受原發性肝癌根治術。術后經過切除組織經過病理檢查，確診為原發性肝癌。根治性切除術的切除腫瘤組織以及距腫瘤組織1cm以上的正常組織，以徹底清楚腫瘤細胞，且切口的邊緣經過病理檢查，證實沒有發現癌細胞殘留。以上110例患者中，68例采用了肝段切除術，占61.82%，12例采用肝三葉切除術，占10.91%，27例采用半肝切除術，占 24.55%，3例采用肝楔形切除術，占2.73%。

1.2 隨訪方案:隨訪采用門診隨訪與電話隨訪相結合對患者的情況進行了解。囑患者每隔3個月到半年門診復查一次肝功能生化、甲胎蛋白(AFP)、肝膽彩色多普勒超聲檢查，如果發現異常，則進一步檢查上腹部的CT。所有患者均獲得隨訪，隨訪率達到100.0%，平均隨訪時間達4年。

1.3 研究方法:通過對110例患者的臨床病理因素的Cox模型分析，找出影響原發性肝癌患者術后生存質量的因素。這些因素包括:患者的性別、年齡、術前谷丙轉氨酶、術前甲胎蛋白、肝功能的Child－pugh分級、HbsAg(+)、肝硬化、單發/多發病灶、腫瘤直徑(＞5cm)、腫瘤包膜形成、腫瘤包膜浸潤、門靜脈癌栓、微血管浸潤、Edmond－Steiner分級、術后腫瘤早期復發、解剖性肝切除。

1.4 統計學分析:資料采用統計學軟件SPSS 17.0進行統計分析。采用單因素分析以及多因素Cox模型分析對影響患者術后生存質量的因素進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝癌根治性切除術后的復發率和生存率:所有患者腫瘤復發的中位時間是25個月，中位的生存時間是35個月，第一年的復發率為39.1%(43/110)，生存率為77.3%(85/110);第三年的復發率為68.2%(75/110)，生存率為39.1%(43/110);第五年的復發率為82.7%(91/110)，生存率為 23.6%(26/110)。

2.2 影響患者術后生存質量的單因素Cox分析:經過單因素分析結果表明，患者的性別、術前谷丙轉氨酶、術前甲胎蛋白、肝功能的 Child－pugh分級，HbsAg(+)、肝硬化、單發/多發病灶，Edmond－steiner分級以及解剖性肝切除和患者術后的生存質量無關。而患者的年齡、腫瘤包膜的形成、包膜的浸潤、微血管的浸潤、門靜脈癌栓、腫瘤直徑(＞5cm)、術后腫瘤早期復發和患者術后的生存質量有關。詳見表1。

2.3 影響患者術后生存質量的多因素Cox分析:經過多因素Cox模型分析，結果表明，微血管的浸潤、門靜脈癌栓以及腫瘤早期的復發對患者術后的生存質量有著顯著影響，詳見表2。

表1 單因素Cox分析結果

表2 多因素Cox分析結果

3 討論

原發性肝癌是在肝臟的細胞或者肝內膽管的細胞發生惡變而成的惡性腫瘤。隨著醫學技術的發展，臨床診斷和治療水平的提高，原發性肝癌成為臨床上較為常見的消化系統的惡性腫瘤之一［5－7］。對于原發性肝癌的診斷和治療方面的研究，也成為了臨床上的研究熱點之一。原發性肝癌的臨床癥狀主要表現為肝臟進行性的腫大、黃疸等臨床體征，伴食欲減退、身體逐漸消瘦等臨床癥狀。本病的臨床死亡率高，對患者的身體健康以及生活質量造成嚴重的影響［8－10］。原發性肝癌的根治性切除術是目前臨床療效最好的治療手段，對于延長患者的生存時間，減輕患者的臨床癥狀和提高患者的生存質量都有積極的意義。

本文通過單因素分析結果說明，原發性肝癌患者術后的生存質量和患者的年齡、腫瘤包膜的形成、包膜的浸潤、微血管的浸潤、門靜脈癌栓、腫瘤的大小、術后腫瘤早期復發有關。但是單因素Cox模型分析有一定的局限性，容易造成某個因素對肝癌患者術后生活質量的影響增強或者減弱，導致假陰性或者假陽性結果的出現。而隨后進行的多因素Cox模型分析證實了影響肝癌患者術后生存質量的顯著因素是微血管的浸潤、門靜脈癌栓、術后腫瘤的早期復發因素。

本組研究的結果表明，微血管的浸潤、門靜脈癌栓對肝癌根治性切除術的患者術后的生存質量具有顯著的影響。惡性腫瘤的轉移途徑有淋巴轉移、血行轉移以及種植轉移等。肝臟作為血管極為豐富的臟器，其主要的轉移途徑便是血行轉移［5］。如果腫瘤對門靜脈以及微血管進行侵襲，并通過血管轉移至各臟器?；颊唠m然經過了肝癌的根治性切除術，仍會因為全身的轉移性惡性腫瘤病灶而造成生存質量的降低。

另一個顯著影響肝癌患者術后生存質量的因素是術后腫瘤的早期復發。雖然現在醫學診療技術以及手術方法的不斷發展，但是肝癌根治性切除術的失敗的首要原因還是肝癌術后的早期復發［11］。據相關的研究結果表明，肝癌根治性切除術術后5年腫瘤的復發率可以達到60%以上［12］。本研究的結果也表明，術后一年內腫瘤沒有復發的患者的一年生存率比有早期復發的患者高24.840倍。這也說明了腫瘤是否有早期復發對患者的術后生存質量有很大的影響。如果肝癌根治性切除術能夠對肝內的腫瘤細胞徹底的清除，就可以顯著降低肝癌早期的復發率，這有賴于現在醫學診斷以及治療水平的提高，才能進一步提高患者術后的生存質量。

［1］ 常程.原發性肝癌臨床發病特征淺析［J］.中國現代藥物應用，2011，5(7):15－16.

［2］ Polat K Y，Akcay M N，Aydinli B，et al.Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma:a case report and review of literature［J］.Int Clin Pract SupN，2008，147(1):103－105.

［3］ Battula N，Srinivasan P，Madanur M，et al.Ruptured hepato cellular carcinoma following chemoembolization:a western experience［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2009，6(1):49－51.

［4］ 王瑞平，朱超林，潘宇，等.健脾清肝合劑對肝癌TACE治療患者生存影響及其多因素Cox模型分析［J］.南京中醫藥大學學報(自然科學版)，2008，24(2):130－132.

［5］ Caecilia HC Sukowati，Natalia Rosso，Lory S Crocè，et al.Hepatic cancer stem cells and drug resistance:Relevance in targeted therapies for hepatocellular carcinoma［J］.World Journal of Hepatology，2011，2(3):114－126.

［6］ 閻濤，畢新宇，方儀，等.槐耳顆粒對原發性肝癌患者術后長期生存的影響［J］.中華肝膽外科雜志，2012，18(2):99－102.

［7］ BaoGang Peng，Qiang He，JiaPing Li，et al.Adjuvant transcatheter arterial chemocmbolization improves efficacy of hepatectomy for patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus［J］.The American Journal of Surgery，2009，198(3):313－318.

［8］ YuJin Liu，RenJie Yang.Preoperative combined with postoperative chemoembolization can improve survival in patients with hepatocellular carcinoma:a single－center study［J］.Vasc Interv Radial，2009，20(4):472－483.

［9］ 丁義濤，余德才.原發性肝癌的循證治療策略［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17(12):953－958.

［10］ 楊顯富，龍先德.原發性肝癌復發轉移的研究進展綜述［J］.河南外科學雜志，2012，18(2):80－83.

［11］ Tanaka S，Arii S.Molecularly targeted therapy for hepatocellular carcinoma［J］.Cancer Science，2009，100(1):1－8.

［12］ 孫崇君，紀海霞，王麗，等.超聲引導下經皮內冷循環射頻消融肝癌的療效觀察［J］.中華全科醫學，2012，10(9):1402－1405.