315例小兒下呼吸道感染的病原菌分布及耐藥情況分析

王雪梅

(安徽省馬鞍山市市立醫療集團兒童醫學中心，安徽 馬鞍山 243000)

下呼吸道感染是小兒最常見的感染性疾病之一，由于小兒呼吸系統的解剖特點及免疫功能不完善，易發生各種下呼吸道感染。細菌是下呼吸道感染的主要病原菌，近年來隨著三代頭孢等廣譜抗生素的廣泛應用，多種病原菌對常用抗生素產生了較高耐藥率，而不同地區、不同臨床時期分離病原菌的構成和耐藥菌譜也不同［1］。因此，及時了解小兒下呼吸道感染細菌及抗生素的藥敏狀況對疾病治療至關重要，對制定合理治療方案，減少耐藥菌株的產生也具有重要裨益。本研究通過對我院315例下呼吸道患兒痰標本細菌培養及藥敏結果進行分析，了解我院小兒下呼吸道細菌感染的細菌的分布及耐藥性，為臨床減少細菌耐藥株的發生提供幫助。

1 對象和方法

1.1 研究對象:選擇2009年3月至2012年3月我院共315例小兒下呼吸道感染患者，主要包括下段支氣管炎、支氣管肺炎、哮喘伴感染等疾病，診斷標準以《醫院感染診斷標準》(2001年版)為標準。315例患者中男181例，女134例，年齡分布為0－1歲202例，1－3歲90例，3－6歲11例，6－10歲12例，平均年齡2.25 歲。

1.2 標本采集與監測:所有操作過程均由我院專業檢驗師嚴格無菌操作。患兒入院當日或次日采集痰標本，對送檢痰液培養前進行革蘭染色涂片檢查，選擇合格痰標本進一步進行接種培養，分別接種巧克力平板、血平板、麥康凱平板培養基，置35℃孵化箱，48h觀察細菌培養結果。致病菌是通過菌落與白細胞內吞噬的細菌或其周圍細菌形態一致或相似，并結合臨床表現進行判斷。

采用APJ細菌自動鑒定系統及VITEK全自動微生物分析系統對致病菌進一步進行鑒定。革蘭陽性及陰性致病菌藥敏試驗采用K－B瓊脂擴散法。對革蘭氏陰性桿菌如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等進一步做超廣譜β－內酞胺酶(ESBLs)的檢測。藥物選擇結果判讀采用美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)標準。

1.3 統計學方法:采用SPSS17.0軟件進行統計分析。

表1 患兒下呼吸道感染病原菌分布

2 結果

315例患兒的痰液標本中共有81例分離出細菌，其中有18例分離出兩種細菌，由1例分離出3種細菌，故共分離出病原菌101株。其中革蘭陽性球菌37株，革蘭陰性桿菌60株，真菌4株，具體分布見表1。在革蘭陰性桿菌中共分離出12株ESBLs陽性菌株，其中大腸埃希菌ESBLs陽性6株，肺炎克雷伯菌ESBLs陽性菌株5株，流感嗜血桿菌ESBLs陽性菌株1株。藥敏試驗結果革蘭陽性球菌對萬古霉素、亞胺培南較敏感，革蘭陰性桿菌對亞胺培南、舒巴坦類、左氟沙星較敏感。ESBLs菌株對亞胺培南最敏感。具體耐藥性見表2及表3。

表2 常見革蘭陽性菌對抗生素的耐藥性 (%)

表3 常見革蘭陰性菌對抗生素的耐藥性 (%)

3 討論

下呼吸道感染是嬰幼兒主要死亡原因之一，細菌感染是下呼吸道感染的常見原因。嬰幼兒時期容易發生下呼吸道感染是由于小兒發育不成熟的呼吸系統解剖生理特點所決定，如氣管、支氣管管腔狹窄，粘液分泌少，纖毛運動差，血管豐富，間質發育旺盛，肺泡數量少，易被黏液阻塞等，加之患兒免疫力差，機體防御功能尚未充分發育，故容易發生各種下呼吸道感染，且容易擴散［2］。臨床上應充分重視感染的病原學的檢查，根據病原菌種類及藥敏結果，合理選擇抗生素，提高治療效果并減少耐藥的發生。

國內小兒下呼吸道感染的主要病原菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等［3］，造成病原菌分布及耐藥不同的原因可能與不同地區的醫院使用抗生素的習慣與種類不同有關，本研究中主要感染的病原菌為肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌。

本研究顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對亞胺培南的敏感性最高，耐藥率近0%，這可能與亞胺培南的獨特結構有關。亞胺培南的β－內酞胺環很小，易進入細菌的微蛋白通道，它有一個特異性側鏈，保持β－內酞胺環不易被水解，故不像其他二、三代頭孢菌素易產生交叉耐藥性。雖然亞胺培南敏感性高，但價格昂貴，且國內外均有報道稱ESBLs陽性的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的敏感性開始降低［4］，因此，亞胺培南作為治療小兒重癥肺炎的最后防線，不應廣泛使用。

本研究也顯示，喹諾酮類抗生素耐藥性相對較低，如革蘭陰性菌對左氟沙星等的敏感率均在50%以上，雖然在治療成人多種細菌感染中，喹諾酮類藥物作用良好，但由于可能造成的兒童軟骨發育損害，因此兒科使用較少。因此，此類藥物在兒科臨床中的使用價值及副作用尚待探討。另外，大腸埃希菌對阿米卡星的敏感性也較高，但由于氨基糖苷類對小兒存在腎損害的嚴重后果，故阿米卡星在兒科臨床應用受到限制。

本研究還發現，革蘭陰性菌對頭孢二、三代常用抗生素產生了耐藥性(＞40%)，主要是由于ESBLs陽性細菌對此類抗生素的耐藥性的原因，在肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌中尤為明顯，從而導致兩者對三代頭孢菌素的耐藥率基本在50%以上，這可能與兒科第三代頭孢菌素的大量使用使耐藥性增加，耐藥菌產生的ESBLS質粒在細菌間傳遞等原因有關。ESBLs是由質粒介導的對三代頭孢及單酰胺類抗生素和青霉素耐藥的一類酶，不但可以水解青霉素和第一、二代頭孢菌素，而且還可以水解第三代頭孢菌素及單環類抗生素如氨曲南，使臨床抗感染用藥出現較大的困難［5］。ESBLs菌株表現了多重耐藥性，因此革蘭陰性桿菌進行ESBLs的檢測對減少ESBLs菌株感染具有重要意義。對于ESBLs菌的治療，應盡量避免使用頭孢菌素、青霉素、氨曲南等。

本研究中革蘭陽性球菌共檢出37株，占36.63%，其中肺炎鏈球菌分離率最高，其次為表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。金葡菌是小兒感染性疾病的常見病原菌之一，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，因其致病性強，耐藥性高一直備受關注。本次研究發現金黃色葡萄球菌對萬古霉素的敏感性較高，均大于70%。在臨床應用中，由于萬古霉素具有腎毒性、耳毒性，須監測血藥濃度、給藥劑量及間期，保證療效并減少毒副作用。萬古霉素應是小兒革蘭陽性球菌感染最后選用藥物。

肺炎鏈球菌作為一種條件致病菌，常定植于人類呼吸道鼻咽部粘膜，是引起各個年齡段兒童社區獲得性肺炎常見的病原體。本研究發現，肺炎鏈球菌不僅對青霉素產生耐藥性，對大環內酯類、喹諾酮類等也產生耐藥性。隨著大環內酯類抗生素的廣泛應用，對其耐藥的肺炎鏈球菌(MRSP)越發增多，可能是由于治療呼吸道感染時的廣泛及不恰當應用抗生素從而誘導了肺炎鏈球菌的耐藥性產生［6］。

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［4］ Muro S，Garza－González E，Camacho－Ortiz A，et al.risk factors associated with extended－spectrum β－lactamase－producing enterobacteriaceae nosocomial bloodstream Infections in a tertiary care hospital:A clinical and molecular analysis［J］.Chemotherapy，2012，58(3):217－224.

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