局部麻醉和硬膜外麻醉在腹股溝疝無張力修補術中的臨床應用研究

賀 峰，馬 燁

(陜西省榆林市第二醫院麻醉科，陜西 榆林 719000)

自2010年至2011年我科對在局部麻醉與硬膜外麻醉下行腹股溝疝無張力修補術進行分析研究比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:入選患者120例，均為初發疝。通過與患者的溝通和協商同意，將入選者分硬膜外麻醉組和局麻組兩組。局麻組:共56例，男性54例，女性2例;斜疝42例，直疝14例;依據人民衛生出版社第7版教材腹股溝疝分類法:I型疝4例、Ⅱ型疝10例、Ⅲ型疝14例;年齡46－90(70.2±12.3)歲。硬膜外麻醉組:共64例，男60例，女4例;斜疝44例，直疝18例次。

1.2 方 法

1.2.1 手術方法:手術采用德國象山德公司的補片和錐形網塞作為本次手術耗材。采用傳統手術切口，分清各層皮膚并切開皮下組織、腹外斜肌腱膜。鈍性分離腹外斜肌腱膜下方的系膜，在進行手術切口時一定不要誤傷腹股溝部位的大血管和神經肌腱。分離精索和系膜，從而找出疝囊頸，由于有些患者疝囊頸小不要輕易打開疝囊，對于疝囊較大的患者我們可以疝囊正中將遠端疝囊曠置。細心分離疝囊及其內容物，將疝囊內容物通過疝環而擠出疝囊，再將錐型網塞送入疝環內起到填補封閉作用，我們將補片成形固定在精索后方的部位，要求補片的包庇范圍必須超過恥骨結節半徑＞1.0cm。其它均同于傳統疝修補術的方法。

1.2.2 局部麻醉組麻醉方法:1%普魯卡因溶液，約35mL。首先在髂前上棘與恥骨聯合中點內側約3橫指的長度處做皮下注射，逐層浸潤腹內斜肌和橫肌以及下層的組織，以此來阻滯髂腹股溝和髂腹下等部位的神經組織而減輕術中的痛苦。再在恥骨結節外側，注入利多卡因溶液于恥骨骨膜附近及精索周圍組織以阻滯局部神經。再在這兩個注射點中點行菱形狀的逐層浸潤式麻醉(皮膚和皮下組織以及筋膜和肌層再至漿膜外)，有些時還要沿切口做邊緣麻醉。但是術中麻醉不良可聯合使用異丙嗪和嗎啡等止痛和鎮靜的精神藥。

1.3 統計學處理:采用SPSS18.0軟件進行數據分析，計量資料用t檢驗，計數資料用卡方檢驗進行統計處理，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 兩組麻醉方式手術的療效與并發癥比較

通過比較得出局部麻醉組在手術時間、術后尿潴留、住院總費用和其它方面均較硬膜外麻醉組好(P＜0.05)。術后傷口疼痛方面局部麻醉組與硬膜外麻醉組差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

3 討論

目前臨床腹股溝疝無張力修補術主要是通過采用新型的高級復合材料補片加強對腹股溝管后壁的修補和填充。其優勢在于腹股溝疝無張力修補術基本達到人體正常解剖結構且手術操作難度小、損傷范圍小、不良并發癥少、再發率低。腹股溝疝無張力修補術成為近年較為常用的手術模式［1］。

腹股溝疝無張力修補術慣用硬膜外麻醉法。由于不良事件較多，如術中并發癥，全脊髓麻醉、血壓下降、呼吸抑制等;術后并發癥:神經損傷、硬膜外血腫、硬膜外膿腫、脊髓前動脈綜合征等風險難以控制［2］使硬膜外麻醉受多方面的制約并不利于在臨床開展。硬膜外麻醉法禁忌證較多，相對禁忌證有高齡、妊娠、高血壓、心臟病、低血容量等影響患者生存質量的癥狀;絕對禁忌證有穿刺點皮膚感染、凝血機制障礙、休克、脊柱結核或嚴重畸形、中樞神經系統疾患等癥狀，嚴重者甚至危及患者生命安全。

本研究認為局部麻醉有以下優點:①對不適合硬膜外麻醉或全麻的患者，尤其是老年或患有嚴重心、肺疾病的患者，可提高手術耐受性，拓寬了手術適應癥;②省去硬膜外麻醉時間，手術時間大為縮短;③術后即可正常進食并下床活動，加快了康復;④明顯減少了圍手術期并發癥，特別是尿潴留的發生;⑤無須專業麻醉人員，降低了病人的住院費用。可聯合使用哌替啶、異丙嗪等止痛鎮靜藥物。

總之，無張力疝修補術實行局部麻醉相對硬膜外麻醉具有操作方便、損傷和痛苦小、恢復好、術后不良并發癥少、住院時程短和費用低等特點。大大提高了整個手術操作過程中的安全性，增加了手術適應征的范圍。對老年患者來說行腹股溝疝修補最好麻醉［3］，然而在不易恢復大疝、復發疝還有作過局部注射治療、體型偏胖患者應該盡量選擇硬膜外麻醉或全身麻醉的麻醉方式來進行手術。

［1］ Khaira HS，Wolf JS.Intraoperative local anesthesia decreases ostoperative parental opioid requirements for transperitoneal laroscopic renal and adrenal surgery:a randomized，double－blinded，placebo controlled investigation［J］.Urol，2004，172:1422－1426.

［2］ Bar－Dayan A，Natour M，Bar－Zakai B，et al.Preperitoneal bupivacaine attenuates pain following laparoscopic inguinal hernia repair［J］.Surg Endosc，2004，18:1079－1081.

［3］ Maestroni U，Sortini D，Devito C，et al.A new method of preemptive analgesia in laparoscopic cholecystectomy.Surg En－dosc.2002;16:1336 –1340.