腰椎脊神經后內側支阻滯治療關節(jié)突源性腰痛療效觀察

丁偉國 顧春江 陶初華 俞鈺賢 浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨科 桐鄉(xiāng) 314500徐衛(wèi)星 盧 笛 浙江省立同德醫(yī)院骨科

腰椎小關節(jié)受腰脊神經后內側支支配，脊神經后支是其主要的傳入中樞通路，Bogduk[1]曾通過解剖學研究證明了腰脊神經后支在腰痛的病因學中具有重要意義。我們在充分了解腰脊神經后支的解剖后，于2010年6月—2011年6月間對40例患者采用C形臂X線引導下脊神經后內側支阻滯治療關節(jié)突源性腰痛，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組40例，男26例，女14例；年齡36～64歲，平均52.4歲；病程0.5～2年，平均（0.9±0.2）年；主要表現(xiàn)為腰痛，左側L4壓痛4例，L3壓痛25例；右側L4壓痛6例，L3壓痛15例。采用隨機數(shù)字表法隨機分為脊神經后內側支單支阻滯組和雙支阻滯組，每組20例。單支阻滯組男14例，女6例；年齡38～60歲，平均51.9歲；病程0.5～1.8年，平均0.8年；左側L4壓痛2例，L3壓痛13例；右側L4壓痛3例，L3壓痛7例。雙支阻滯組男12例，女8例；年齡36～64歲，平均52.9歲；病程0.6～2.0年，平均（0.9±0.3）年；左側L4壓痛2例，L3壓痛12例；右側L4壓痛3例，L3壓痛8例。

1.2 納入標準 40例均為臨床確診為腰脊神經后支綜合征患者，根據(jù)邵振海等[2]提出的脊神經后支綜合征的診斷標準：①慢性腰痛，可伴臀部和大腿疼痛，但不超過膝關節(jié)；②腰椎棘突旁關節(jié)突關節(jié)壓痛；③腰椎過伸、過屈、側屈或旋轉時腰痛加重；④直腿抬高試驗無神經根牽拉癥狀；⑤無下肢感覺、反射和肌力異常；⑥CT、MRI檢查未見明顯椎間盤突出、椎管腫瘤、椎管狹窄等表現(xiàn)，可見關節(jié)突關節(jié)關節(jié)面軟骨破壞、軟骨下骨改變和骨贅形成。

1.3 排除標準 ①排除內臟疾患所致腰痛；②排除血液系統(tǒng)疾病、糖尿病、消化道潰瘍、惡性腫瘤、感染、精神心理疾病、有神經根癥狀和節(jié)段性腰椎不穩(wěn)的患者。

2 治療方法

2.1 阻滯藥物配制 ①0.5%鹽酸利多卡因2mL加入曲安奈德 1.5mL（5mg/mL）；②甲鈷銨注射液1mL（500μg）用生理鹽水稀釋至10mL。每個注射點注射上述藥物各1mL。

2.2 阻滯方法 患者俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于腰椎棘突旁關節(jié)突關節(jié)壓痛點，C形臂X線透視前后位、側位像確定靶區(qū)，靶點位于上關節(jié)突與橫突根部的交界處在C形臂透視引導下進行穿刺，采用22G腰椎穿刺針垂直刺入皮膚，緩慢進針直至觸及骨質，C形臂透視前后位、側位像確定穿刺針是否在靶點區(qū)域內，如未在靶點區(qū)域，給予微調，C臂確定穿刺針靶點位置，回抽無回血和腦脊液后注射藥物，雙支阻滯增加注射點的上位靶點，穿刺方法、藥物同前。

術后兩組患者均絕對臥床1天，術后第2天開始指導患者進行腰背肌功能鍛煉。

2.3 觀察指標及方法 ①視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）；②JOA評分：參照日本骨科協(xié)會的腰椎JOA評分（Japanese Orthopaedic Association Scores）；③腰背伸力的觀察[3]：用背力計測定腰部后伸力量；背力計測定腰部后伸力量時，于腰部肌肉最大收縮時獲取背力計值。對患者治療前、治療1周后、治療3個月后進行療效評估。

2.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，α值取0.05。

3 結果

40例患者均得隨訪，隨訪時間4～10個月，平均（5.5±0.6）個月。兩組治療前VAS評分、JOA評分、腰背伸力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療1周、12周兩組各項評分均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。雙支阻滯組療效又優(yōu)于單支阻滯組，VAS評分與JOA評分兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后各項評分比較（x±s） 分

4 討 論

解剖研究發(fā)現(xiàn)，L1～L4脊神經后支由脊神經發(fā)出，上關節(jié)突的外側向后下走行，以30度角分為內外側支。內側支經下位椎體的橫突根部及上關節(jié)突外側向下經骨纖維管下行3個椎體，在中線附近穿深筋膜到皮下。內側支繼續(xù)沿著上關節(jié)突后緣的外側向后、向下走行，進入一“骨纖維管”。后內側支在骨纖維管走行時并不靠近乳突的外面，而是靠近副突的內面[4]。根據(jù)L1～L4后內側支的解剖，乳突和副突之間的“骨纖維管”是內側支走行的固定部位，位于骨纖維管的后外側，靠近副突。因此，理論上應將副突內側作為后內側支阻滯的靶點。但副突在X線圖像上難以辨別，實際上無法作為后內側支阻滯的靶點。因此，本研究將上關節(jié)突與橫突根部的交界處作為L1～L4脊神經后內側支阻滯的靶點，這與Bogduk的觀點一致[5]，也是目前X線透視引導下L1～L4脊神經后內側支阻滯的通行做法。CT引導穿刺雖然較C臂X線透視更為準確，但也存在操作時間長，輻射量大，操作繁瑣等不足，難以在臨床推廣。

陳建文等[6]認為，脊神經后支支配脊柱的后方結構為混合性神經支，相鄰之間有許多交通支，形成了一種多階段的重疊分布模式，因此阻斷脊神經后支一支或2～3支腰神經后支后，阻斷了腰背痛的一部分傳導通路，可以起到止痛效果且不會出現(xiàn)腰背部感覺和運動功能喪失。由于同一腰椎關節(jié)突由多條神經支配，即一個腰椎小關節(jié)至少由上兩個脊神經后支的內側支支配，同時某一脊神經后支受刺激時會引起下方遠隔離部位的牽涉痛，因此單一注射治療有時無法緩解主痛區(qū)的癥狀，我們選擇增加上位關節(jié)突注射的療效較單一注射的療效明顯提高。有研究[7]認為，小關節(jié)囊內容積約為2mL，為了避免關節(jié)囊的破裂，注射藥物總量以不超過1mL為宜。因此，我們選用每節(jié)段不超過1mL注射藥物。曲安奈德具有抗炎等作用，可抑制炎性浸潤，減輕充血水腫及血管通透性，同時不會損害局部的神經。多裂肌是維持腰骶區(qū)域穩(wěn)定性最主要的肌肉。多數(shù)學者[8]認為脊神經后內側支走行于多裂肌的深面，并且每個肌束僅有單一分支支配，分支間無交通，治療1周后腰背伸肌力下降與神經阻滯有關。有文獻報道[9]如果脊神經后支在治療中損傷會使局部多裂肌失神經支配致使多裂肌萎縮而使腰部穩(wěn)定性減弱，腰部疼痛將會復發(fā)，因此，我們采用局部注射加腰部肌肉功能鍛煉的手段，最大限度了保留背部的肌肉功能，從而減少腰痛的復發(fā)。本組結果顯示，C臂X線透視下腰椎脊神經后內側支阻滯治療慢性腰痛，兩個節(jié)段注射較單一節(jié)段注射具有更好的療效，長期療效的評價有待進一步研究。

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