硬膜外復合全麻對老年開胸手術患者圍術期心肌酶及肌鈣蛋白的影響

李國輝，周宇杰

（浙江省舟山市舟山醫(yī)院麻醉科，浙江舟山316004）

·論 著·

硬膜外復合全麻對老年開胸手術患者圍術期心肌酶及肌鈣蛋白的影響

李國輝，周宇杰

（浙江省舟山市舟山醫(yī)院麻醉科，浙江舟山316004）

目的探討硬膜外復合全麻對老年開胸手術患者圍術期心肌酶及肌鈣蛋白的影響。方法共納入老年開胸手術患者52例，隨機分為2組，A組給予單純硬膜外麻醉措施，B組在A組基礎上給予復合全麻麻醉措施。于術前和術后2、24、48h檢測患者的乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinasemuscle B，CK-MB）及肌鈣蛋白（cardiac troponin T，cTnT）的濃度。結果與術前相比，A組（單純硬膜外麻醉組）術后2h的LDH及CK均明顯增高，術后24h及48h的LDH、CK及cTnT亦均明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組（硬膜外合并全麻麻醉組）術后2h的LDH明顯增高，術后24h的CK明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與A組相比，B組術后2h的CK、術后24h的LDH及cTnT、術后48h的LDH、CK及cTnT，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論硬膜外復合全麻對預防老年患者開胸手術術后心肌損傷有明顯的保護作用。對上述本身可能存在潛在心肌損傷的患者，首選硬膜外復合全麻可以降低相關并發(fā)癥的發(fā)生，改善長期預后，值得臨床推廣應用。

麻醉，硬膜外；肌鈣蛋白；外科手術

1 資料與方法

1.1 一般資料：連續(xù)收集2009年1月—2010年12月來我院行開胸手術的老年患者52例，其中男性28例，女性24例，年齡46～71歲，平均（58±8）歲。所有患者均記錄相關病史，使用專門制定的統(tǒng)一調查表對受試者或其家屬進行調查。所有受試者均排除術前使用免疫抑制劑藥物、有心肌病及冠狀血管性疾病、術前心肌酶有異常、有嚴重肝腎功能異常等疾病的患者。隨機均分為2組。2組基本資料（性別、年齡、手術時間、失血量及輸血量）差異均無統(tǒng)

計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法：按照不同的麻醉方法平均分為A、B 2組。所有受試者均保證激活部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原、血小板計數(shù)等凝血及血常規(guī)檢測指標在正常范圍之內。所有受試者術前均給予東莨菪堿0.3mg，嗎啡0.15mg/kg。麻醉方法，B組給予硬膜外麻醉合并全麻的措施，先于T3～4或T4～5行硬膜外穿刺，并放置硬膜外導管，先給予試驗量1％利多卡因3mL，待出現(xiàn)阻滯平面后（控制在T1～6），再行全麻誘導。誘導給予咪唑安定0.15mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、芬太尼5μg/kg。維持給予硬膜外0.2％羅哌卡因5mL間隔1h、靜脈芬太尼總量30μg/kg、維庫溴銨及間斷吸入異氟醚（呼氣末濃度維持在1.0～1.2MAC）。A組給予單純硬膜外治療措施，不行全麻過程，其余過程同B組。以給藥前所測定的心率、平均動脈壓、中心靜脈壓作為基礎值，術中連續(xù)監(jiān)測患者的心電圖、心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、血氧飽和度、呼末二氧化碳分壓及各時點動脈血氣分析等。

所有患者均于術前和術后2、24、48h抽取肘正中靜脈血2mL，采血后2h內3 000r/min離心5min，分離血清1mL分裝，隨機數(shù)字編號后儲存于-80℃冰箱待檢。檢測患者的乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、血清肌酸激酶（creatine kinase，

CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinasemuscle B，CKMB）及肌鈣蛋白（cardiac troponin T，cTnT）的濃度（試劑盒由北京中生生物工程高技術公司提供）。

1.3 統(tǒng)計學方法：應用SPSS11.5軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s表示，采用重復測量設計資料的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

與術前相比，A組術后2h的LDH及CK均明顯增高，術后24h及48h的LDH、CK及cTnT亦均明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組術后2h的LDH明顯增高，術后24h的CK明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與A組相比，B組術后2h的CK、術后24h的LDH及cTnT、術后48h的LDH、CK及cTnT，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療前后LDH、CK、CK-MB和cTnT比較 （n=26，±s）

表1 2組治療前后LDH、CK、CK-MB和cTnT比較 （n=26，±s）

*P＜0.05與術前比較 #P＜0.05與A組比較（方差分析）

48h LDH（U/L）A 184.3±7.6 232.2±10.8*210.3±9.3*201.2±10.0組別術前術后2h術后24h術后* 173.9±7.9 222.2±8.8#180.2±5.0#177.7±8.3#CK（U/L）A 154.3±7.6 228.1±10.3*200.3±9.2*192.3±8.8*B 160.2±8.8 172.3±9.8 198.3±9.1#168.6±8.7 CK-MB（U/L）A 22.2±4.7 25.2±5.6 21.1±7.4 21.9±4.5 B 19.9±5.1 22.4±4.8 18.2±4.8 19.2±5.4 cTnT（μg/L）A 0.08±0.04 0.09±0.03 0.16±0.08*0.16±0.10*B 0.09±0.02 0.09±0.04 0.10±0.06# 0.10±0.07#B

3 討 論

隨著年齡的增加，老年人的心肌收縮力明顯降低，心臟指數(shù)亦隨之下降，進而使得心臟的儲備功能降低，最終常常導致心肌供血能力的不足。研究［3］表明，圍術期老年患者發(fā)生心肌缺血是圍手術期患者死亡的主要原因之一。進一步分析原因認為手術造成的創(chuàng)傷及由于手術引起的疼痛應激反應，不僅可以引起患者術后機體本身的纖維蛋白溶解能力降低，使得纖維蛋白原的濃度及紅細胞的耦聯(lián)程度明顯增高，進而引起血黏度的增加，加重心臟的負擔［4］；而且可以激活內源性遞質及活性物質，引起患者氧耗量、心臟做功的增加及心動過速的發(fā)生，增加患者心肌缺血及心肌梗死的發(fā)生風險［5］。

本研究結果表明，與術前相比，單純硬膜外麻醉組術后2h的LDH及CK均明顯增高，術后24h及48h的LDH、CK及cTnT亦均明顯增高，比較差異有統(tǒng)計學意義；硬膜外合并全麻麻醉組術后2h的LDH明顯增高，術后24h的CK明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義。與單純硬膜外麻醉組相比，硬膜外合并全麻麻醉組術后2h的CK、術后24h的LDH及cTnT、術后48h的LDH、CK及cTnT，差異均有統(tǒng)計學意義。

由于CK-MB不是心肌細胞所特有，在骨骼肌、平滑肌等組織的細胞漿中亦存在。因此，目前臨床上，CK-MB不再是診斷心肌損傷的金標準，骨骼肌的損傷、溶血等亦可引起CK-MB發(fā)生不同程度的升高［6］。由于cTnT在心肌損害時，血中出現(xiàn)早，且血清濃度升高持續(xù)的時間比較長，其特異性亦比較高，因此臨床上以cTnT作為診斷心肌損傷程度及心肌保護效果評價的金指標［7］。心肌細胞中，LDH的含量相對骨骼肌、平滑肌等比較高，亦可用于輔助診斷心肌損傷的診斷。

研究［8］認為，硬膜外麻醉可以阻斷起源于T1～5脊髓節(jié)段的心交感神經(jīng)的傳入及傳出纖維，進而產(chǎn)生負性心力的作用，不僅可以引起心率的相對下降，以及心肌收縮力的減弱，而且可以使阻滯范圍內的容量血管及阻力血管發(fā)生擴張，通過降低心臟前后負荷，擴張冠狀動脈，進而可以改善心內膜下血流情況，最終可以減少心臟作功并同時降低患者心肌的氧耗量［9］。上述過程合并全麻時，還可以在全麻程度變淺時，仍可保持相當程度的鎮(zhèn)痛作用，可以消除淺全麻引起的危害，有利于維持血壓平穩(wěn)及控制心率的相對增快［10］。硬膜外麻醉可以通過抑制G蛋白-磷脂酶C介導的細胞信號傳導通路，引起三磷酸肌醇與甘油二酯的生成減少，進而使得Ca2+進入細胞的數(shù)量減少，最終引起心肌收縮力的減弱［11］。亦有研究［12］認為，硬膜外復合全麻可以明顯減少異氟醚的吸入用量，進而可能相對降低了異氟醚對心肌的抑制作用。

綜上所述，硬膜外復合全麻對預防老年患者開胸手術術后心肌損傷有明顯的保護作用。對上述本

身可能存在潛在心肌損傷的患者，首選硬膜外復合全麻可以降低相關并發(fā)癥的發(fā)生，改善長期預后，值得臨床推廣應用。

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（本文編輯：劉斯靜）

R614.24

B

1007-3205（2013）06-0721-03目前，隨著老年患者心臟外科手術的普及和推廣，心肌缺血再灌注損失發(fā)生率越來越高［1］。研究表明，心肌缺血再灌注損失發(fā)生的主要機制為，氧自由基的大量產(chǎn)生、細胞內Ca2+的超載、內皮細胞的激活及中性粒細胞介導的損傷發(fā)生［2］。在此背景下，本研究探討硬膜外復合全麻對老年開胸手術患者圍術期心肌酶及肌鈣蛋白的影響，旨在為老年開胸手術患者麻醉對心肌缺血再灌注的保護機制提供理論依據(jù)。

2012-07-24；

2012-09-23

李國輝（1976-），男，黑龍江大慶人，浙江省舟山市舟山醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事臨床麻醉研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.038