卒中相關性肺炎患者非發酵革蘭陰性桿菌的耐藥性分析

汪莉，周光泉，鄧建平

(黃石市愛康醫院檢驗科，湖北黃石435000)

卒中相關性肺炎患者非發酵革蘭陰性桿菌的耐藥性分析

汪莉，周光泉，鄧建平

(黃石市愛康醫院檢驗科，湖北黃石435000)

目的了解卒中相關性肺炎(SAP)患者感染非發酵革蘭陰性桿菌(NFGNB)的耐藥特點，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。方法細菌鑒定采用法國生物梅里埃API分析系統，藥敏試驗采用紙片擴散法，根據CLSI2008～2010年標準判讀結果。結果SAP患者感染的NFGNB主要以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽寡養單胞菌為主。銅綠假單胞菌對慶大霉素、頭孢曲松、妥布霉素耐藥率均＞60%，對于銅綠假單胞菌耐藥率較低的抗菌藥物為阿米卡星(17.9%)、頭孢他啶(27.7%)、頭孢吡肟(26.8%)。鮑曼不動桿菌對亞胺培南、慶大霉素、哌拉西林、阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢他啶等9種抗菌藥物的耐藥率均≥70%，僅對米諾環素耐藥率較低為15%。嗜麥芽寡養單胞菌對復方新諾明與米諾環素耐藥率較低，為4.5%和9.1%。結論了解SAP患者感染的NFGNB的耐藥特點，對合理使用抗菌藥物，有效控制SAP患者的感染具有十分重要的臨床意義。

卒中相關性肺炎；非發酵革蘭陰性桿菌；耐藥率

腦卒中是當前人類三大最常見的死亡原因之一，腦卒中患者多數病情較重，老年患者較多，且多合并其他疾病，抵抗力低下，是醫院感染的易感人群，感染是影響腦卒中患者病程和預后的重要因素。SAP是腦卒中的常見并發癥之一,其極大程度影響患者的康復。如何有效治療SAP對降低腦卒中患者病死率及致殘率具有重要意義。目前，NFGNB已成為院內感染的重要病原菌，且耐藥情況日益嚴峻。為了有效控制感染、為臨床抗感染提供依據，我們對我院2009年1月至2011年12月此類患者感染的NFGNB的耐藥性進行了調查與分析。

1 材料與方法

1.1 菌株

1.1.1 實驗菌株2009年1月至2011年12月黃石市愛康醫院SAP患者痰標本中分離的NFGNB228株(非重復株)，細菌的接種與分離按《全國臨床檢驗操作規程》第3版操作，菌株的鑒定采用法國生物梅里埃API分析系統。

1.1.2 質控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC35218，購至溫州康泰微生物試劑公司。

1.2 抗菌藥物紙片與培養基阿米卡星、哌拉西林、妥布霉素、氨曲南、頭孢他啶、頭孢曲松、慶大霉素、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、復方新諾明、頭孢吡肟、左氧氟沙星、米諾環素，均為OXOID公司產品。MH瓊脂為OXOID公司產品。

1.3 藥敏試驗采用紙片擴散法，根據CLSI2008～2010年標準判讀結果。

1.4 統計學分析采用WHONET5.4版軟件統計分析數據。

2 結果

2.1 病原菌分布情況2009年1月至2011年12月從我院SAP患者痰標本中共分離出469株革蘭陰性桿菌，其中228株(48.6%)為NFGNB。分離的NFGNB中以銅綠假單胞菌檢出率最高，共112株( 49.1%)、其次為鮑曼不動桿菌60株(26.3%)、嗜麥芽寡養單胞菌22株(9.7%)，其他NFGNB 34株(14.9)。

2.2 藥敏結果3種常見NFGNB對13種抗菌藥物的耐藥情況見表1。

3 討論

腦卒中患者多為高齡臥床合并有基礎性疾病，機體免疫力低下，且多使用廣譜抗生素，侵襲性操作多，使肺部感染的可能性大大增加。SAP是腦卒中后最常見的并發癥，也是導致病人死亡的主要原因之一。有研究表明15%～25%腦卒中患者死于細菌性肺炎[1]。

NFGNB是指一群不發酵葡萄糖、生長要求很低，毒力各異的需氧或兼性厭氧的革蘭陰性桿菌。近半個世紀來，NFGNB已成為醫院感染的重要病原菌，對多種抗生素耐藥，治療十分困難，因而日益受到重視[2]。

表1 3種常見NFGNB對13種抗菌藥物的耐藥率(%)

本文資料顯示2009年1月至2011年12月期間從我院SAP患者痰標本中共分離出469株革蘭陰性桿菌，其中228株(48.6%)為NFGNB。分離出的3種常見的NFGNB，以銅綠假單胞菌檢出率最高112株(49.1%)、其次為鮑曼不動桿菌60株(26.3%)、嗜麥芽寡養單胞菌22株(9.7%)。研究結果顯示這期間我院SAP患者感染的NFGNB中銅綠假單胞菌(PAE)檢出率占第一位。PAE廣泛分布于水、空氣、土壤以及正常人體皮膚、呼吸道與腸道黏膜中，為條件致病菌。當人體抵抗力下降時容易引起感染[3]。在住院患者中定居的概率增加，尤其是那些長期住院和已接受過廣譜抗生素治療的患者[4]。PAE天然對多種抗菌藥物不敏感，所有的抗菌藥物在治療過程中均可產生耐藥，其原因主要是該菌存在主動外排泵、外膜通透性極低、產生多種水解抗生素的酶(青霉素酶、AmpC酶和金屬酶)等[5]。我院SAP患者分離PAE對大多數抗生素耐藥率高，對頭孢曲松、慶大霉素、妥布霉素耐藥率均超過了60%，對哌拉西林、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、氨曲南耐藥率在30%～50%之間，對阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢他啶耐藥率較低，小于30%。對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為47.3%、43.8%遠高于王輝等報道[6]，對阿米卡星的耐藥率最低為17.9%與馬淙等報道相近[7]。PAE引起的感染多重耐藥現象日益嚴重，在治療該菌引起的感染時，應結合抗菌藥物敏感試驗同時考慮該菌的耐藥機制，如利用氨基糖苷類藥物阿米卡星，其對多數氨基糖苷類鈍化酶穩定且能提高PAE的外膜通透性，可作為聯合用藥之一。

本資料3種常見NFGNB中鮑曼不動桿菌(ABA)的感染率是第二位，僅次于PAE，近年來在院內感染中比例呈明顯上升趨勢，其耐藥率逐年升高。ABA分布于自然界和醫院環境中，是人類皮膚、呼吸道、胃腸道、生殖道的正常菌群，也是一種條件致病菌，可引起各種感染和醫院感染[3]。此研究中該菌對亞胺培南在內的抗生素耐藥率均很高，其主要原因可能為廣譜抗生素特別是碳氫霉烯類抗生素的廣泛應用導致大量耐藥菌株產生。有研究發現，耐亞胺培南的鮑曼不動桿菌可產生一種能夠水解碳氫霉烯類抗生素的β-內酰胺酶[8]。ABA極易以質粒結合方式獲得耐藥性，可有多種耐藥質粒共存[9]，從而使其具有多重耐藥性。我院SAP患者分離ABA對大多數抗生素耐藥率很高，多重耐藥現象嚴重，對亞胺培南、慶大霉素、哌拉西林、阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢他啶等9種抗菌藥物耐藥率均超過了70%，僅對米諾環素耐藥率較低，為15%，對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為71.7%、65%遠高于何祖光報道[10]。近年來，ABA的多重耐藥菌株檢出率不斷升高，甚至出現泛耐藥菌株，臨床可選擇的抗生素很少，給治療帶來了很大的困難。對治療此菌引起的感染可考慮使用米諾環素或聯合用藥。

嗜麥芽寡養單胞菌(SMA)是一種主要的醫院感染菌，對大多數常用的抗生素如氨基糖苷類和很多β-內酰胺類(包括碳青酶烯類)天然耐藥[3]。SMA的耐藥機制主要有：外膜通透性降低、外排系統、各種水解酶的產生及靶位迅速突變等。其中膜屏障、排泵的作用及整合子-基因盒是造成多重耐藥的主要因素[11]。SAP患者抵抗力低下，臨床多使用創傷性治療，使用廣譜抗生素如碳青霉烯類藥物的頻率也越來越高，這些均導致SMA的分離率日漸增加。我院SAP患者分離的SMA對左氧氟沙星耐藥率較高超過了30%，對復方新諾明與米諾環素耐藥率較低，為4.5%和9.1%。因此在藥敏結果報告前的經驗治療可使用米諾環素和復方新諾明。

腦卒中患者多為老齡臥床、伴有基礎疾病，易發生意識障礙，免疫力低下；且隨著臨床抗菌藥物的廣泛應用，以及多種侵襲性操作的臨床介入，使得SAP患者NFGNB的感染率大大提高，耐藥性不斷增強，常出現多重耐藥菌感染，這使得感染呈現復雜性、難治性等特點，加重了患者的病情，增加病死率。

由于NFGNB感染在SAP患者中較常見，總體耐藥率高，合理有效地使用抗菌藥物對患者的治療與預后有重要影響。因此臨床應重視微生物學檢查，根據實驗室的藥敏結果合理用藥，這對減緩細菌耐藥產生，控制醫院感染具有重要意義。

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R446.5,Q939.92,R563.1+9

A

1674-1129(2013)03-0245-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.03.016

汪莉，女，1973年9月生，漢族，主管技師，主要從事臨床微生物檢驗工作。