低分子肝素鈉聯合丹參注射液治療重度子癇前期療效評價

(重慶三峽中心醫院婦產科，重慶 404100)

重度子癇前期具有發病隱匿、母體并發癥后遺癥嚴重、圍產兒結局不良等特點，早發型者治療主要是解痙、控制血壓等期待療法。抗凝治療有效，但目前尚缺乏更多循證醫學證據。因此，筆者在傳統期待療法的基礎上，加用低分子肝素、丹參，進行隨機對照試驗探討其治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月至2011年12月在我院產科就診的早發型重度子癇前期患者75例，均符合第7版《婦產科學》[1]中診斷標準，排除有明確的肝素過敏史或過敏體質者，有出血或出血傾向，多臟器損傷，多胎，胎兒窘迫和已臨產需終止妊娠者以及病歷資料不全、治療不足7 d者。將所有患者隨機分為A，B，C，D 4組。A組18例，B組20例，C組19例，D組18例。患者年齡17～43歲，平均(35.3±7.7)歲;平均孕齡(30.79±1.64)周;平均孕次(2.44±0.38)次，平均產次(0.68±0.15)次。各組患者年齡、孕齡、孕次、產次比較無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者入院后全面評估病情，持續監測血壓，嚴密觀察病情變化，每2～3 d重新全面評估病情。A組用硫酸鎂解痙，其他促胎肺成熟、降壓、鎮靜等治療均按常規合理處理;B組在常規處理基礎上，加用低分子肝素鈉注射液(吉林華康藥業股份有限公司，規格5 000 U ∶0.5 mL，批號 20090725)5 000 U 皮下注射，每日 1次;C組在常規處理基礎上加用丹參注射液(江蘇康寶制藥有限公司，規格10 mL/支，批號20090804)20 mL溶于葡萄糖注射液500 mL靜脈滴注，每日1次;D組按B組和C組方法，聯用低分子肝素鈉和丹參注射液。治療期間若出現出血傾向要及時停用。若出現血壓控制不滿意、持續性重度頭痛或上腹痛、子癇、多臟器損傷、胎盤早剝、HELLP綜合征(溶血、肝酶升高、血小板減少)、胎盤功能下降、羊水過少、胎兒窘迫、臨產的情況，及患方要求終止妊娠者，需及時終止妊娠。治療前后檢測患者的D－二聚體、24 h尿蛋白、尿酸及天門冬酸氨基轉移酶(AST)。

1.3 統計學處理

應用SPSS17.0統計軟件包進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用 t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1。B組、D組治療后D－二聚體降低，治療前后比較差異有顯著意義(P＜0.05)，而A組、C組略有降低但差異不顯著(P＞0.05);24 h尿蛋白4組治療前后均無明顯升高或降低(P＞0.05);A組、C組治療后尿酸有所上升，差異有顯著意義(P＜0.05)，B 組、D 組比較差異不顯著(P＞0.05);A 組 AST治療后升高(P＜0.05)，B組、C組、D組治療前后變化不大(P＞0.05)。

表1 4組檢測指標治療前后情況對比

3 討論

子癇前期的病理生理基礎是全身小血管痙攣，造成血管腔狹窄，周圍阻力增大，血管內皮細胞損傷，通透性增加，血液濃縮及血液高凝狀態，引起重要臟器灌流量減少，發生病理組織學變化，繼而功能下降。子癇前期有效的治療手段是終止妊娠，34周以后可直接終止妊娠，34周以前的早發型因母兒利益不能兼顧而成為產科醫師處理的難點。近年來國內外多個研究表明，抗凝治療能明顯改善圍生兒結局，減少母體并發癥。

低分子肝素是普通肝素通過酶或層析產生的小分子片段產物，主要作用于活化的X因子，影響凝血酶原向凝血酶轉化[2－3]，理論上對內外源性凝血途徑均有影響，與肝素比較，其出血、血小板減少、骨質疏松等不良反應明顯減少，對控制血壓無損害，不通過胎盤，對胎兒無致出血或致畸的影響[4－5]。丹參具有活血化瘀、養血安神的功效，通過作用于多種凝血因子起到抗凝、促纖溶，降低血小板粘附及聚集的功能，且有清除氧自由基和降低內皮素的作用，阻斷和減輕微循環障礙的程度。丹參還具有擴張血管、促進纖維蛋白溶解而起到抗血栓形成的作用，改善微循環，使微循環血液流速加快，使外圍微循環障礙現象明顯減輕[6－9]。

血管內皮受損可導致組織因子暴露，主要引起外源性凝血途徑的激活，血漿中D－二聚體含量增高提示機體纖溶活性增高。本研究發現，與A組、C組比較，其他兩組D－二聚體水平均較治療前降低，考慮可能與低分子肝素抗凝效應使缺血缺氧導致的內皮損傷、凝血－纖溶失衡得到部分緩解有關。24 h尿蛋白定量是反應血管痙攣狀態最常用的指標，本研究顯示，4組治療7d尿蛋白定量變化無統計學差異，治療前后病情進展不明顯，考慮每組均應用硫酸鎂解痙并達到和維持治療濃度有關，故解痙治療有效。血尿酸水平升高與內皮細胞損傷有關，本研究顯示，A、C組血尿酸水平治療后還有上升，B組、D組則沒有類似情況，說明腎小球濾過能力在傳統治療下仍面臨繼續進一步受損，而在應用抗凝治療后能得到一定程度保護[10]，這可能與低分子肝素抑制體循環高凝狀態，使腎組織供血供氧得到改善、保證有關。正常妊娠晚期和輕度子癇前期時，血清AST無改變，但重度子癇前期時會急劇增高[11]，系由于血管內皮細胞損傷，加重組織缺氧，進而引起肝細胞破壞，釋放肝酶所致[12]。B組、C組、D組治療前后轉氨酶升高不明顯，A組有所升高，可能同樣與低分子肝素、丹參有抗凝、增加組織血供氧供功能有關。本研究結果顯示，低分子肝素對保護血管內皮、肝腎功能有效，兩者聯用可能更佳，但因病例數有限，還需進一步研究。

[1]樂 杰.婦產科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社，2009:92－101.

[2]Vaisbueh E，Romero R，Mazaki Tovi S，et al.Retinol binding protein 4－a novel association with early－onset pre－eclampsia[J].J Perinat Med，2010，38:129－139.

[3]朱亞蘭，低分子肝素治療進展型腦梗死22例[J].中國藥業，2011，20(15):73－74.

[4]譚劍平，郭仲杰，萬 波，等.硫酸鎂和低分子肝素治療早發型子癇前期的臨床研究[J].中山大學學報:醫學科學版，2010，31(5):67－71.

[5]熊 薇，周 容.子癇前期抗凝治療安全性和有效性的循證評價[J].實用婦產科雜志，2010，26(9):27－29.

[6]楊 勤，趙朝偉.丹參的藥理作用研究現狀[J].中國藥業，2003，12(10):78－79.

[7]凌婉文，林建華.早發型重度子癇前期治療方案的選擇[J].上海交通大學學報:醫學版，2008，28(3):336.

[8]楊怡珂，林建華，林其德.低分子肝素和丹參抗凝治療早發型重度子癇前期病例的臨床療效研究[J].現代婦產科進展，2010，19(9):17－21.

[9]Sarsam DS，Shamden M，Al Wazan R.Expectant versus aggressive management in severe preeclampsia remote from term[J].Singapore Med J，2008，49(9):698－703.

[10]Doehner W，Schoene N，Rauchhaus M，et al.Effects of xanthine oxidase inhibition with allopurinol on endothelial function and peripheral blood flow in hyperuricemic patients with chronic heart failure[J].Circulation，2002，105:2 619－2 624.

[11]孔耀中，肖觀清，胡桂蓮.妊高癥患者尿蛋白及腎功能與圍產期結局的關系[J].中國中西醫結合腎病雜志，2004，5(7):387－391.

[12]廖 琪，馬曉艷，鄭明陽等.子癇前期及子癇患者血小板活化和肝腎功能檢測的意義[J].中國醫師進修雜志，2008，31(12):11－14.