我院門診患者質子泵抑制劑用藥合理性分析

王文學

質子泵抑制劑是在門診處方中應用相對較廣的一類藥物。該類藥物是苯并咪唑化合物的衍生物，具有弱堿性，容易通過細胞膜，在到達胃壁細胞的酸性環境后，與其中的氫離子作用，離子化后的活性化合物對H+-K+-ATP酶有較強的抑制作用，故而能夠抑制胃酸的分泌，用于治療多種胃酸分泌相關性的消化系統疾病，如胃潰瘍、卓-艾綜合征、胃食管反流病以及Barrett食管等[1]。目前，開封市杞縣人民醫院使用的該類藥物主要有奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑以及埃索美拉唑等，其中奧美拉唑和泮托拉唑有口服和注射兩種劑型，余均只有口服劑。鑒于該類藥物每個月在門診藥房銷量均較大，本研究對2012年1-3月間門診處方該藥的使用情況進行了統計分析，以便及時發現不合理用藥現象并予以糾正，結果報道如下。

1 資料與方法

查詢我院門診西藥房2012年1月1日-3月31日所有處方，應用Excel軟件進行登記匯總，匯總項目包括患者年齡、就診科室、臨床診斷、用藥和處方金額等信息。將使用質子泵抑制類藥物的處方進行再次匯總，按照“四查十對”標準對處方進行分析。對處方用藥的合理性判定標準依照藥品說明書、中華人民共和國藥典以及相關疾病治療指南。

2 結果

2.1 科室分布情況 共統計門診西藥房處方55784張，其中含有質子泵抑制劑類藥物的處方有2347張，構成比為4.21%，使用量最大的是消化內科，構成比為63.7%，其次為心內科，構成比為7.1%，外科系統用藥量構成比為10.4%，見表1。

表1 質子泵抑制劑用藥科室分布

2.2 診斷分布情況 2347張處方中與用藥相符的診斷包括胃潰瘍（根除HP治療）、胃炎、十二指腸潰瘍、反流性食管炎、胃食管反流?。℅ERD）等，共有1568張，構成比為66.8%；欠合理的診斷包括消化不良、腹痛待查、嘔吐待查等，有547張，構成比為23.3%；完全與用藥不符的診斷有糖尿病、支氣管炎、胸悶待查、焦慮、冠心病、高血壓、功能性腹瀉、頭痛、慢性咽炎、骨折術后等，有197張，構成比為8.4%；另有35張處方診斷項空缺，構成比為了1.5%。

2.3 用藥品種情況 2347張處方中使用奧美拉唑最多，有1084張（46.2%）、其次為泮托拉唑，有512張，構成比為21.8%；使用蘭索拉唑處方有411張，構成比為17.5%；雷貝拉唑為227張，構成比為9.7%；埃索美拉唑為113張，構成比為4.8%。

2.4 聯合用藥情況 臨床上多數情況下會將質子泵抑制劑與其它類藥物聯合用藥，以達到更好的治療效果。較常見的聯合用藥包括聯合抗菌藥物控制幽門螺桿菌感染、與其他胃粘膜保護劑合用控制潰瘍癥狀等，但也存在一些不相關的聯用，如降糖藥、調血脂藥、循環系統用藥等。本組研究中合并用藥處方有2276張，構成比為96.97%，見表2。

表2 合并用藥情況

3 討論

本組觀察從用藥科室、診斷相符性、用藥品種選擇和聯合用藥4個方面對我院門診質子泵抑制劑使用情況進行了統計。由結果可以看出：（1）該藥幾乎在各科室都有應用，主要集中在消化內科（63.7%），這與該類藥物的臨床適應證有關。另外有患者該次就診主要疾患非消化系統疾病，但是本身合并有消化性潰瘍、慢性胃炎等疾病，有應用質子泵抑制劑的適應證并需要該類藥物，故存在有非消化內科醫師開藥的情況。再者，該種情況還提示了門診導診分診工作可能存在不足，部分文化層次較低患者弄不清所患疾病應該就診的正確?？?，導致掛號錯誤。以上屬于有用藥適應證、用藥合理的情況。在審核處方時，也發現一些用藥可能不合理的情況，比如骨科手術后，給患者開具奧美拉唑膠囊，此種情況藥房工作人員和處方醫師曾多次交流，但醫師解釋骨折患者臥床休息時間較長，活動較少，胃腸動力不足，需使用質子泵抑制劑抑制胃酸分泌，保護胃粘膜，本研究認為該種情況不屬于該類藥物的適應證，但尚需要與醫師取得一致意見。（2）從診斷與用藥相符性分析，本組觀察統計診斷與用藥相符處方數約構成比為66.8%，余者為診斷欠合理或絕對不合理以及無診斷的情況。但是，診斷與用藥不符者也并非完全用藥不合理，例如，心血管內科有78例診斷為冠心病、高血壓的患者，處方開具藥物包括阿司匹林或者氯吡格雷，詢問患者，有長期服用該類藥物病史，故考慮使用質子泵抑制劑乃是為了對抗該類藥物對胃粘膜的損傷，用藥合理。骨科一部分診斷為骨質增生、關節炎的患者，接受糖皮質激素、非甾體類抗炎藥物的治療，醫師同時給開具了質子泵抑制劑保護胃粘膜。有循證醫學證據表明[2]，質子泵抑制劑能夠在不停用非甾體類抗炎藥的情況下有效緩解該類藥物引起的胃腸道損害，且療效優于H2受體拮抗劑，故此種情況也屬于合理用藥范圍。但是，消化內科有一部分診斷為腹痛待查、功能性腹瀉的患者，開具質子泵抑制劑，藥房工作人員詢問患者，考慮其可能向醫師反應了有胃痛等不適癥狀，醫師即給予該類藥物，但本研究認為該類疾病不是質子泵抑制劑的適應證，屬于用藥不合理范疇。（3）本組觀察發現不同品種質子泵抑制劑中藥物使用量依次為奧美拉唑>泮托拉唑>蘭索拉唑>雷貝拉唑>埃索美拉唑。奧美拉唑是第一個上市的質子泵抑制劑類藥物[3]，多年來在臨床上有廣泛的使用，醫師對該藥的藥效以及安全性了解最多，便于控制和給藥，加之其價格在該類藥中最為低廉，故而使用仍然最多。蘭索拉唑為第二代質子泵抑制劑，與奧美拉唑相比具有較高的生物利用度，其治療劑量在不同的疾病有較大差異，醫師應把握好用藥劑量。雷貝拉唑和埃索美拉唑為新一代的質子泵抑制劑，其抑制H+-K+-ATP酶的作用更強，且具有起效快、個體差異小、作用穩定持久等優點[4]，但是這2個藥物上市時間較短，醫師使用經驗有限，加上價格相對較貴，故而臨床使用受到了一定的限制。（4）從聯合用藥角度考慮，質子泵抑制劑作為一種胃粘膜保護劑，常見與具有胃腸道刺激作用的藥物合用，能降低胃腸不良反應。另外應該注意到，在考慮有用藥適應證的同時，也需要考慮聯合給藥帶來的藥物作用的改變，如在神經內科、心內科，可見一部分處方中質子泵抑制劑與地西泮、阿普唑侖、硝苯地平等合用，由于質子泵抑制劑有肝藥酶抑制作用，會減慢上述藥物的代謝，從而使其作用增強，故而醫師在合并給藥時，應考慮調整劑量的問題。質子泵抑制劑抑制胃酸分泌會造成胃內pH值升高，會使得一些控、緩釋劑型受到影響，藥物有可能會加速溶出，從而失去了其長效機制，醫師也應該考慮在內。

[1]于成功，吳寒.質子泵抑制劑的臨床應用與研究進展[J].中華消化內鏡雜志，2007，24(1)：74.

[2]Hendel J，Hendel L，Aggestrup S.Morning or evening dosage of omepra-zole for gastro-esophageal reflux disease [J].Aliment Pharmacol Ther，1995，9(6)：693-697.

[3]許國銘，鐘捷.質子泵抑制藥-基礎與臨床[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2004：975.

[4]Zeng S.Drag metabolism[A].//Zhou Q.Metabolic drag interactions[M].Hangzhou：Zhejiang University Press，2004.