胰腺癌術前膽道引流的效果觀察

邢培武，郭鳳生

(鶴壁京立腫瘤醫院普外科 河南鶴壁 458030)

阻塞性黃疸是壺腹部周圍癌或胰腺癌的最常見并發癥，無放射學轉移證據的可手術病人是手術治療的最佳指證［1］。但是，黃疸病人外科手術增加手術后并發癥危險，手術前膽道引流可能會改善病人的預后［2］。一系列研究顯示手術前膽道引流降低手術后伴病率和死亡率［3］。但是，循證分析和文章綜述提示手術前膽道引流與單純手術相比會增加手術后并發癥［4，5］。這一差異部分是與手術前膽道引流自身的并發癥相關。但是手術前膽道引流多與手術治療相結合。本研究比較手術前膽道引流結合手術與單純手術對胰腺癌病人死亡率和住院時間及并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選標準:①年齡18～80歲;②血清總膽紅素水平40～250 μmol/L;③CT檢查無遠處轉移證據;④符合胰腺癌診斷標準。排除標準:①Karnofsky評分＜50;②重大手術;③原發性膽管炎;④曾經進行過手術前膽道引流或經皮肝膽造影;⑤正在接受化療;⑥嚴重胃腸道梗阻。病人隨機分為內鏡手術前膽道引流4～6周后手術(A組)和診斷1周內單純手術(B組)。

1.2 內鏡手術前膽道引流 由有經驗的內鏡醫師進行操作放置支架，抗生素應用根據具體情況而定，膽道引流成功是指引流2周內血清膽紅素水平下降值≥50%。4～6周后進行手術。

1.3 手術方法 所有病人手術前給予抗生素。標準化手術方案參照文獻［6］。如果懷疑侵襲至十二指腸或鄰近組織，采取標準的Whipple操作，切除胃下端;對于侵襲至腸系膜上靜脈者亦一并切除［7］。手術標本由病理科行組織學分析。

1.4 觀察指標 觀察入組后120 d內嚴重并發癥發生，包括引流操作或手術:因并發癥附加治療、內鏡操作、手術干預而延長住院時間、再住院、死亡率等。病人出院后2、6、12周進行門診隨訪，包括癥狀、體征、實驗室和放射學檢查。

1.5 統計學分析 兩組病人應用意向性治療分析進行比較，并發癥發生率及其影響變量如年齡、性別、體質指數、腫瘤位置、黃疸程度應用Logistic回歸分析。計算95%可信區間(CI)。計量資料采用平均值表示，計數或分類資料采用頻數表示，分別采用t或χ2檢驗;取P＜0.05。統計學軟件為SPSS16.0。

2 結果

2.1 病人與干預 2002年1月至2010年12月，共62例病人納入研究。兩組病人的人口學特征和臨床資料相似，見表1。

手術平均時間A組為5.2周(95%CI，4.8～5.5)，B組1.2周(95%CI，0.9～1.4)。兩組手術切除率無顯著差異(A組56%、B組67%，P=0.12)。

表1 入組時病人的基本特征及黃疸病因［n，(%)］

2.2 并發癥 兩組病人的并發癥比較見表2，3。A組重新探查4例(12.5%)，B組重新探查6例 (20.0%)，兩組差異比較無統計學意義(P＞0.05)。

表2 干預后病人的引流并發癥［n，(%)］

表3 手術相關并發癥［n，(%)］

各組病人并發癥的累計比值:A組并發癥74%，B 組39%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。A組病人與B組相比，因并發癥再住院顯著增加，住院時間延長2 d。兩組間死亡率無差異。兩組各有2例死亡。

3 討論

本研究觀察手術前膽汁引流對于腫瘤引起的阻塞性黃疸的并發癥，顯示其對手術結局并無明顯的益處。不進行膽汁引流而早期手術不增加并發癥危險，兩組的手術后并發癥無顯著差異［3，5］。本研究中顯示，內鏡術前膽汁引流胰腺炎、穿孔、出血的并發癥與先前文獻相似［6，7］。與手術前膽汁引流相關的膽管炎發生率增加是再住院的重要因素。

研究顯示，A組病人住院時間較B組延長2 d，這一差異無統計學意義。先前的研究提示手術前膽汁引流顯著延長住院時間，主要原因可能是由于應用PTC引流，這與本次研究中采用的內鏡引流不同。手術前膽汁引流不影響手術后死亡率。膽汁引流最佳時限目前尚難確定，實驗和臨床研究認為肝臟的清除和正常的合成功能復原需要4～6周，這與小腸黏膜障礙功能相同［4］。更為短期的膽汁引流可能不會導致與阻塞性黃疸相關的代謝異常的恢復，有研究引流7～18 d未顯示對病人有益［8］。本次研究的引流期限為4～6周，再長的引流期限亦難獲得更好的效果，可能使支架阻塞、膽管壁炎癥危險增加，延緩手術期限，這些對病人都極為不利［3］。

總之，本研究結果未發現常規的手術前膽汁引流對病人產生良好的影響，反之增加引流相關并發癥，不減少手術相關并發癥，對手術死亡率亦無影響。限于本研究的樣本較小，這一結果值得進一步大樣本多中心研究證實。

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