關于臨床病理住院醫師規范化培訓的思考

白辰光，鄭建明，朱明華

（長海醫院，上海 200433）

為了滿足不斷發展和提高的人民群眾醫療衛生需要和醫療改革需要，適應醫學終身教育體系以及我國醫學人才的培養和管理與國際接軌的需要，從20世紀80年代開始，全國各地陸續開展了住院醫師規范化培訓工作。住院醫師規范化培訓是指臨床醫學專業畢業生完成院校教育之后，在經過認可的培訓基地中，以住院醫師的身份接受以提高臨床能力為主的、系統的、規范的培訓。培訓的目的是使住院醫師達到某一臨床專科所需要的基本理論、基本知識和基本技能的要求，成為能夠獨立從事某一專科臨床醫療工作的住院醫師[1]。住院醫師培訓制度是醫學生畢業后醫學教育的重要組成部分，是提高臨床醫師隊伍素質和醫療工作質量的重要措施[2]，在國外已有百余年的發展史，一些國家已科學化、規范化和法制化[3]。1993年和1995年衛生部相繼頒布了《住院醫師規范化培訓試行辦法》和《臨床住院醫師規范化培訓大綱》，我國的住院醫師培訓開始逐漸規范化和系統化，歷經十余年的改革探索，取得了一定的成效[4]。

臨床病理住院醫師規范化培訓的目標是培養合格的病理執業醫師，即經過系統的培訓，能夠獨立承擔外科病理、尸體解剖和細胞病理診斷工作的執業病理醫師。我單位是上海市臨床病理住院醫師規范化培訓基地之一，已接收了多名參加規范化培訓的住院醫師，現結合原有住院醫師的培訓經歷和2013年住院醫師出站考核的情況，淺談關于臨床病理住院醫師規范化培訓的幾點思考。

1 目前臨床病理住院醫師規范化培訓存在的問題和困難

1.1 參加規范化培訓的住院醫師面臨多方面的壓力，大多急于求成

醫學專業學制長，前期投入高，個人及家長期望值高。對于本科畢業生，3年的培訓尚可接受，可以權當見習或實習。但是對于已進行了8～11年學習的碩士或博士畢業生，年齡多在25歲以上，面臨就業、結婚、生子等多方面的壓力。特別是在上海，住院醫師參加規范化培訓時并沒有確定工作單位，在完成培訓后需要再次尋找工作，存在二次擇業的問題。所以，住院醫師大多心態急躁，急于完成培訓，反而造成“欲速則不達”的現象。

1.2 學校教育階段的課程設置和培養模式與臨床病理工作實際差距較大

目前病理學本科專業學生僅僅是在最后階段進行專業課的學習，實習時間短，且要面臨找工作和考研究生的兩難選擇，導致實習質量欠佳。病理學研究生大多為科研型學位，即使是臨床型學位，在對畢業論文質量和深度要求日益提高的大背景下，往往將大部時間投入到科研工作上，有些學生連最基礎的實習教學都不參與，更不用說參加臨床醫療工作了，導致其臨床工作能力有限。加之我國基礎教育采用的是“灌輸式”應試教育模式，以教學內容的穩定性和單一性為基本出發點，以知識的記憶和再現為基本目標。這種慣性影響一直延續到研究生教育中，忽視了對研究生獨立思考能力的培養，導致研究生實際工作能力不足[5]。總之，參加臨床病理住院醫師規范化培訓的學生所具備的工作能力與臨床病理診斷工作實際所要求的基本技能有較大的差距，增加了培訓的難度。

1.3 個人成長環境和社會不良風氣導致學生自我意識較強，缺乏奉獻精神

由于各種社會不良思潮的影響和自身成長環境的局限性，參加培訓的住院醫師在一定程度上存在著“重智輕德”的誤區，普遍缺乏社會責任感和奉獻精神。同時，現在參加培訓的住院醫師多數是獨生子女，由于從小嬌生慣養，使他們形成了自私自利和冷漠等不良人格特征，不能顧全大局。這些因素進一步導致他們缺乏團隊合作精神，不利于集體凝聚力和戰斗力的形成，導致團隊競爭力不足。

1.4 培訓要求全面，但多數指導教師自身能力有限，難以勝任所有培訓要求

臨床病理住院醫師規范化培訓要求全面，目標是培養合格的病理執業醫師，能夠獨立承擔外科病理、尸體解剖和細胞病理診斷工作的病理執業醫師。雖然培訓基地均是經過嚴格評估后建立的，但是由于既往工作重心和培養模式存在的固有缺陷，導致許多指導教師自身能力不足，主要體現在外科病理診斷水平較高，但細胞病理，特別是尸體解剖能力不足，甚至是欠缺，從而導致培訓質量與實際要求之間存在差距。

2 關于臨床病理住院醫師規范化培訓的思考和建議

2.1 在進行臨床技能培訓的同時應加強心理疏導

住院醫師規范化培訓不同于原有的院校內教育，屬于畢業后教育，或者說是成人教育的一種特殊形式。參加培訓的學生在轉變成一名醫務工作者的過程中面臨著挑戰和壓力，會出現一些不適應的情況，因此指導教師需要在注重知識帶教的同時，加強心理疏導，了解學生的心聲和需求，盡己所能為其排憂解難。

2.2 要重視基本功訓練，從培養正確的診斷思維習慣入手

從目前的情況來看，參加培訓的學生基礎參差不齊，與臨床病理診斷工作的實際要求存在較大差距，而且在短時間內難以有所改變。這就要求指導教師在培訓初期，從大體標本的觀察和取材開始，重視基本功的訓練。在日常帶教的過程中，不能僅僅以診斷的準確性作為評判標準，而是要從培養學生正確的診斷思維習慣入手，每個病例均要進行組織學描述，時刻強化診斷標準和鑒別診斷，避免“印象化、圖譜化”診斷的出現。

2.3 臨床病理診斷責任重大，應對住院醫師加強醫德教育，培養其合作精神

臨床病理診斷責任重大，關系到患者的治療和醫療工作的質量，同時病理醫療服務工作也是一個團隊性的工作[6]。為此，在整個培養過程中，科室應高度重視對病理住院醫師個人品德和醫療道德的培養，促其養成良好的工作習慣，并開展各種豐富多彩的文體活動，寓教于樂，在潛移默化中不斷增強他們的團結協作精神，以提升團隊競爭力。

2.4 培訓基地要提高綜合實力，保證培訓質量

培訓基地有必要整合全科資源，甚至借助外部資源，以進一步提高綜合培訓實力。指導教師必須不斷學習，提高自身的專業水平和醫德修養，滿足學員的知識需求，才能無愧于“導師”的稱號[1]。只有這樣，才能培養出合格的臨床病理住院醫師。特別是要利用好科室疑難病例會診的資源，因為每周進行的疑難病例會診不僅解決了疑難病例的病理診斷問題，而且對于住院醫師、進修醫師和參加臨床病理初步訓練的研究生而言，科室疑難病例會診和省市級病理讀片討論會一樣，是一個很好的教學活動，對其鑒別診斷和分析能力的提高大有幫助。

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后為其職業生涯打下重要基礎的關鍵階段，是畢業后醫學教育的重要組成部分，是培養優秀臨床醫師的有效途徑[7]。而且住院醫師又是醫院人才隊伍中最基礎的部分，其成長和發展關系到整個社會醫療隊伍的整體素質，影響醫院的醫療水平和社會醫學發展的前途和命運[8]。臨床病理住院醫師規范化培訓是一個復雜的系統工程，需要不斷地探索和完善適合我國國情的培訓體制，促使臨床病理住院醫師的綜合素質得到質的飛躍，滿足人民群眾日益增長的醫療健康要求。

[1]彭義香，傅燕，王真，等.住院醫師培訓體系的建立與實踐[J].中華醫學教育雜志，2010，3（5）：779-780，783.

[2]孔江聯.臨床住院醫師（專科）醫生規范化培養模式探討[J].教育與職業，2011（2）：178-179.

[3]閔新歌，孫景海.國內外住院醫師培訓情況淺述[J].解放軍醫院管理雜志，1997，4（4）：393-394.

[4]薄紅，孫寶志，張東華，等.住院醫師培訓現狀調查與分析[J].中國高等醫學教育，2011（1）：42-43.

[5]張優智，李治.阻礙研究生創新能力培養的因素探析[J].中國地質大學學報：社會科學版，2004（3）：87-90.

[6]劉衛平，李甘地，郭立新，等.華西醫院病理科規范化管理和質量控制的嘗試[J].中國腫瘤，2007，16（6）：411-413.

[7]王錦倩，劉雁飛，祁國明.我國專科醫師培養與準入的現狀、問題與對策[J].中國循證醫學雜志，2004（2）：116-121.

[8]南虎松，金美花，金正勇.住院醫師培訓存在的問題及對策[J].吉林醫學，2010，31（34）：6415-6416.