循證醫學教育在兒科血液專業臨床實習中的探討

溫賢浩，管賢敏，憲 瑩

（重慶醫科大學附屬兒童醫院，重慶 400014）

1 循證醫學的核心及主要目的

循證醫學的核心思想是：臨床診療方法應該遵循科學依據，在臨床實踐中發現問題，尋找現有的最好依據評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以提高疾病的診療和預防。換句話說，任何醫療干預都應建立在新近最佳臨床科學研究證據（Current best evidence）的基礎上。循證醫學的目的：為了臨床醫療決策科學化，使患者得到最大的益處。循證醫學是尋求、應用證據的醫學，也稱之為實證醫學、求證醫學[1]。

2 傳統醫學教育的特點及弊端

傳統醫學教育中，教師常常根據所掌握的醫學基礎理論知識、臨床實踐經驗、上級醫生指導、有關文獻研究報告等得出的結論對學生進行講授。在這個過程中，教師可能忽略了對疾病診斷及治療可能有重要影響的新的臨床研究結果，不能在醫療及教學活動中合理地引入新的知識，更不能開展創新性臨床思維及實踐，不可避免地有知識老化、知識面窄等弊端。傳統醫學教育是一種以知識為本位的教學，是講解式的教和接受式的學占主導地位，重在知識灌輸[2]。在這種教學模式下，學生對臨床知識的學習、對疾病診斷及治療的學習只是被動地學習、被動地接受、死板地記憶，學習缺乏積極性、創造性。

3 循證醫學與傳統醫學的比較

循證醫學教育相比傳統醫學教育，發生了以下4個方面的重大轉變：（1）從傳播醫學知識轉變為教會學習，使學生從知識的被動接受者轉變為學習的設計者；（2）從死學轉變為巧學，即在有限的時間內，以臨床問題為基礎，掌握最有用、最迫切的知識，以實現學習的最優化，培養學生靈活的知識基礎，發展高層次的批判性思維與創新性思維能力；（3）從被動接受轉變為主動求索；（4）從終結性教育轉變為終身教育，養成不斷學習的習慣[3]。循證醫學教育將最終取代傳統醫學教育，成為當今醫學教育的主要模式。

4 循證醫學教育與傳統醫學教育有機結合

臨床教學中，不再只是一味地講授，更多的是讓學生參與到教學中來，讓學生作為主體進行教學。教學實際是教與學的結合，對于學生及教師來講都是不斷學習的過程，特別是醫學科學知識飛速發展的今天，更需要不斷學習，不斷更新知識。我們改變了以往的教學模式：（1）主治醫師查房方面，除了常規的每日醫療查房外，每周都有專門的主治醫師查房，由各專科的高年資主治醫師輪流主持，提前通知查房時間及內容會，學生可先詢問病史并查閱資料，以便查房時進行討論。（2）主任查房方面，提前1～2天告知學生查房內容，并根據查房內容設問，讓學生提前查閱資料。學生可分為幾個小組，各自負責一個方面知識的搜尋，在查房時進行討論。（3）鼓勵學生參加院外學者的講座，必要時可參加一些學術會議，進行多學科的學習，學多家之長補自己之短，以拓展學生的思維。（4）專科小講座，可試圖讓學生自己準備，學生以教師的角色講解，教師進行點評及修正。（5）可根據臨床實習內容或教學要求，結合臨床病例，布置學習課題，讓學生查閱資料，撰寫讀書報告，以此來鞏固對臨床病例的學習、拓展臨床思維。

當然，我們不能一味強調循證醫學教育，全盤否定傳統醫學教育。臨床教學，顧名思義就是要結合臨床，不能脫離臨床。同一疾病可有不同的臨床表現，不同的疾病可有相同的臨床表現。疾病的診治需因地制宜地進行，即使查閱了大量的臨床資料或國內外先進的診治經驗，落實到具體的患者時還是需要具體分析，根據患者情況做出正確的診治，更好地服務于患者[4-5]。

5 循證醫學在兒科血液專業臨床實習中的應用

臨床實習離不開循證醫學，兒科臨床實習更是需要循證醫學。作為一名兒科實習醫生，面對的患者是兒童。大多數兒童在就醫的過程中不能完全與醫生配合，所以兒科醫生在診治兒童患者時需要更多的經驗與知識。首先，兒童在面對醫生時可能會產生恐懼感，所以對醫生的提問、體格檢查，甚至任何言語行動概不接受，常常是以哭鬧收場。其次，兒童多不能準確描述其疾病情況，即使是能部分描述也不一定準確。而且，兒童可能也沒有耐心仔細聽醫生詢問病史。再次，因為兒童不合作，全面體格檢查也會遇到麻煩。最后，是溝通問題，往往需要反復多次進行。

針對以上問題，我們需要利用循證醫學，并結合傳統醫學方式來解決。（1）病史詢問方面。臨床實習開始前，先講授兒科病史詢問的特點。應該詳細詢問病史，切忌先入為主，特別是不要受到院外診斷結果的影響，忽略了全面的病史詢問。對于兒童患者，病史采集多數來源于家長，而且有時不止一個家長，可能每個人的敘述都有不同，那我們需要從中提取最重要或是最真實的部分。對于一些留守兒童，父母多不在身邊由爺爺奶奶照顧，實習醫生在向老年人詢問病史時需要更多耐心，重點突出。比如慢性貧血的患兒，家長往往不能準確說出起病時間，我們可以根據初步的體格檢查或初步的病史詢問，估計起病的時間。病史詢問應以患兒或家長的主訴為主進行，但也需要拓展，進行必要的鑒別診斷方面的詢問。比如貧血患兒，提供的病史只有面色蒼白、乏力，但詢問病史時要注意詢問有無出血，有無尿色改變，有無皮膚黃疸等。（2）體格檢查方面，進入實習前先講授兒科體格檢查的特點，如嬰幼兒注意力集中時間短、不易合作，體檢時可以體位靈活、順序靈活，一般趁患兒開始較安靜時先進行心肺聽診、腹部觸診，后檢查口咽部等患兒不愿意配合的部位。訓練學生體檢技巧（如咽部檢查可在患兒哭鬧時進行，而肺部聽診及腹部觸診等可在患兒睡著后進行）。除需全面體格檢查外，還需根據患兒的情況進行重點部位的體格檢查。如患兒有貧血、黃疸，考慮溶血性貧血時，應重點檢查皮膚、鞏膜、心臟、肝、脾。如患兒有血小板減少時應重點檢查皮膚黏膜出血、肝、脾情況。（3）疾病分析及診治方面。根據病史及體格檢查，要求實習醫生在主治醫師查房前完成病歷書寫。實習醫生可通過書本、網絡或查閱文獻對疾病進行分析，寫出診斷及鑒別診斷，并提出治療方案。主治醫師查房時對實習醫生的病歷進行修改及點評，幫助實習醫生提高臨床診療水平。診治疾病時也要注意避免先入為主，不要被院外的檢查結果或診斷結果影響，必須根據患兒情況做出全面正確的分析，以便得出正確的診治方案[6-7]。（4）溝通方面。醫患之間的溝通是醫生與患者之間交流的重要方式之一。醫生需要將疾病的診治情況告知患兒及其家長，患兒及其家長也有權利了解患兒的診治情況，以便做到心中有數，更好地配合醫生的治療。在傳統醫學中，醫生是絕對主宰，患者只能被動地接受治療。而在循證醫學中，患者應該能夠充分參與臨床決策，醫生有義務將自己獲得的證據如實告知患者，如告訴對方有哪些有效診療方法及這些診療方法的副作用和價格等，幫助患者依據其價值觀做出知情選擇。就像詢問病史一樣，此時醫生更多的是與患兒的父母或家屬進行溝通。這決定了醫生可能需要與一個患兒的多個親屬進行溝通，每個人的認知能力可能不同，而且，醫生和患者之間的醫學知識是不對等的，所以就要求兒科醫生有更好的耐心及寬容心，用通俗易懂的話進行有效溝通。比如當被告知患兒患有白血病時，患兒的親屬會很長一段時間沉浸在悲痛和絕望之中，甚至做出放棄治療的決定。這時醫生就要告知患兒親屬白血病是兒童常見的惡性腫瘤，并不是不治之癥，雖然治療過程中會有不同程度的副作用，但只有治療患兒才會有生存的希望。要鼓勵患兒及家長勇敢面對，積極配合醫生的治療。

6 結語

醫學專業技能和臨床經驗的獲取是以理論知識為基礎，通過大量的病案診療實踐，再將醫學知識、科學思維、各種技術操作以及創新融為一體的過程。循證醫學培養學生自學能力、創新思維能力及批判性思維能力，以問題為出發點，以最終解決臨床問題為目的。應將循證醫學教育與傳統醫學教育有機地結合起來，培養出更合格的實習醫生，更好地服務于臨床，使患者受益。

[1]王家良.循證醫學[M].北京：人民衛生出版社，2005.

[2]侯春蕾，畢秀杰，常香云.循證醫學在兒科臨床教學中的應用[J].當代醫學，2009，15（28）：163-164.

[3]董生偉，江興堂.淺談循證醫學與循證醫學教育[J].齊齊哈爾醫學院學報，2003，24（12）：1383-1384.

[4]吳凡，楊波，王魁英.引入循證醫學教育的作法與體會[J].西南軍醫，2007，9（1）：109-110.

[5]徐厚謙，金華.對在校醫學生循證醫學教學效果的調查與分析[J].甘肅中醫學院學報，2009，26（3）：49-52.

[6]王勁.血液病教學中循證醫學原則的應用[J].醫學教育探索，2008，7（12）：1270-1271.

[7]卓文磊，朱波，謝啟超，等.循證醫學在腫瘤科教學查房中的應用[J].臨床醫學工程，2009，16（6）：101.■