三峽庫區(qū)農(nóng)村中醫(yī)繼續(xù)教育探討

李勇華，駱繼軍

（重慶三峽醫(yī)藥高等專科學校，重慶 404020）

隨著我國新農(nóng)村建設和新農(nóng)村合作醫(yī)療體制改革的推進， 長江三峽庫區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展迅速，人民生活水平顯著提高，因此，三峽庫區(qū)人民對健康衛(wèi)生的要求也越來越高。然而，庫區(qū)的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務并沒有達到相應的水平，尤其表現(xiàn)為中醫(yī)藥服務的嚴重不足。如何加快發(fā)展庫區(qū)農(nóng)村中醫(yī)事業(yè)，培養(yǎng)實用型中醫(yī)臨床人才，發(fā)揮中醫(yī)藥的“簡便驗廉”優(yōu)勢，提高服務能力和水平，是當前迫切需要解決的問題，而關(guān)鍵措施之一就是加強庫區(qū)農(nóng)村中醫(yī)的繼續(xù)教育。

1 現(xiàn)狀與問題

三峽庫區(qū)跨越鄂西、渝東北和渝東南地區(qū)，總面積約7.9萬平方公里，人口約1500萬，以農(nóng)村和大山區(qū)為主，農(nóng)業(yè)人口眾多。近年國家比較重視庫區(qū)農(nóng)村中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展，且已經(jīng)取得了初步的成就。萬州地處三峽庫區(qū)腹地，以萬州為例，現(xiàn)有衛(wèi)生院41所，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院27所，中心衛(wèi)生院14所；中心衛(wèi)生院全部建有中醫(yī)科（診療室）、中藥房，科目涉及中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)骨傷科、針灸科、康復理療科等；中藥飲片品種最多達500余種（最少250余種）；有21個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單獨建有中藥房，中藥飲片品種最多達450余種（最少120余種）；設置村衛(wèi)生室499所，其中能開展中醫(yī)藥服務的村衛(wèi)生室有305所。

庫區(qū)中醫(yī)事業(yè)盡管有初步發(fā)展，但整體狀況仍然較差，農(nóng)村中醫(yī)藥西化、弱化、邊緣化的問題比較嚴重。結(jié)合本校對三峽庫區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)務室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行的抽樣調(diào)查[1]，并采用《重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計資料匯編》對有關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果顯示：（1）國家投入中醫(yī)藥的資金不足。國家投入中醫(yī)藥的資金遠遠不及對西醫(yī)藥的扶持，相當一部分農(nóng)村基層醫(yī)療單位的中醫(yī)藥投入幾乎可以忽略不計。（2）醫(yī)療人才總量不足。每千人口擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師0.52人（國家標準為1.70），而其中實際從事中醫(yī)工作的人數(shù)所占的比例更是極微。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，庫區(qū)農(nóng)村相當一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅有一兩位執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師（基本上就是負責人），有的甚至連一位都沒有。（3）未建立中醫(yī)人才梯隊。一所衛(wèi)生院的實際執(zhí)業(yè)中醫(yī)人員往往只有一位或幾位，年輕醫(yī)師即便是中醫(yī)類畢業(yè)生亦主要從事西醫(yī)工作。（4）中醫(yī)人才學歷低、職稱低。農(nóng)村中醫(yī)人員大多為無學歷者，初級及無職稱人員約占71%，實際執(zhí)業(yè)的老中醫(yī)大多為當年的“赤腳醫(yī)生”，真正水平較高的中醫(yī)人員并不多。（5）中醫(yī)人才接受專業(yè)技術(shù)培訓的機會極少，未落實繼續(xù)教育。（6）年輕中醫(yī)水平較低。個別年輕的執(zhí)業(yè)中醫(yī)多為中醫(yī)類中專或大專畢業(yè)生，沒有進行過系統(tǒng)進修，實踐經(jīng)驗不足，理法方藥的中醫(yī)臨床思維不嚴密。庫區(qū)中醫(yī)的這種狀況已在很大程度上制約了農(nóng)村中醫(yī)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和農(nóng)民健康水平的提高，嚴重制約著三峽庫區(qū)農(nóng)村社會經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展。

從以上存在的幾個問題來看，三峽庫區(qū)農(nóng)村中醫(yī)人才急需“內(nèi)培外引”，而事實上高層次中醫(yī)臨床人才至今仍然很難“下得去、留得住”，因此關(guān)鍵在于“內(nèi)培”，在于加強繼續(xù)教育。

2 措施

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要求農(nóng)村醫(yī)學人才既能用多種醫(yī)療技術(shù)滿足廣大農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，又能很好地承擔農(nóng)村疾病預防控制、健康教育等公共衛(wèi)生服務工作。城鄉(xiāng)衛(wèi)生統(tǒng)籌政策快速推進，城市社區(qū)衛(wèi)生服務理念及模式不斷向農(nóng)村地區(qū)延伸，城鄉(xiāng)醫(yī)療環(huán)境差距進一步縮小。《重慶市人民政府關(guān)于加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的意見》在基本原則中指出：“堅持政府主導、中西醫(yī)并重、中醫(yī)中藥并重、繼承與創(chuàng)新相結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢，弘揚中醫(yī)藥文化，推進我市中醫(yī)藥事業(yè)全面、協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展，為人民健康服務。”新農(nóng)合、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、社區(qū)衛(wèi)生服務等新形勢和新政策都對現(xiàn)代農(nóng)村中醫(yī)提出了新的要求，也對繼續(xù)教育提出了更高的要求。

2.1 國家政策支持與投入

黨和國家對三峽庫區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展歷來都很重視，出臺了“三農(nóng)”、“西部大開發(fā)”、“發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)藥”、“中西醫(yī)并重”和“移民后期扶持”等一系列相關(guān)政策，在繼續(xù)教育方面有相應的“學分”要求和考核機制。庫區(qū)大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能提供基本的社區(qū)衛(wèi)生服務，并進行了績效工資改革，收支兩條線管理，藥品實現(xiàn)零利潤銷售。新的醫(yī)療保障制度讓農(nóng)民在基層醫(yī)院的醫(yī)藥報銷比例大大提高，這些措施均在一定程度上有效改善了庫區(qū)農(nóng)民看病難、看病貴的現(xiàn)象。但是，國家政策多為全局性的，針對性不強，導致部分政策難以落實。庫區(qū)農(nóng)村中醫(yī)的發(fā)展仍然嚴重滯后，資金支持力度不夠，中醫(yī)類別全科醫(yī)師極少，中醫(yī)科室設置不足，中醫(yī)特色的適宜技術(shù)、治未病和養(yǎng)生保健服務幾乎沒有開展，中醫(yī)繼續(xù)教育的機會不多、層次不高。

首先，各級衛(wèi)生行政領(lǐng)導需要在思想上加強認識，真正貫徹實施黨的“中西醫(yī)并重”政策，合理分配衛(wèi)生發(fā)展資金，支持農(nóng)村中醫(yī)繼續(xù)教育項目。其次，要在客觀調(diào)查的基礎上，根據(jù)實際情況安排庫區(qū)農(nóng)村中醫(yī)的繼續(xù)教育項目，要有較強的針對性、實用性，并且落到實處。再次，要遵循中醫(yī)藥人才成長的規(guī)律，不可急于求成，對初期效益不佳的年輕中醫(yī)給予優(yōu)惠和扶持政策，繼續(xù)教育期間對其進行合理補償，緩解臨床效益、工作積極性和緩慢臨床經(jīng)驗積累之間的矛盾。

2.2 建立靈活的繼續(xù)教育機制

在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下建立科學的庫區(qū)農(nóng)村中醫(yī)繼續(xù)教育機制具有重要的意義，不僅在學習形式、時間、層次等方面要規(guī)范，而且在學習內(nèi)容方面也要規(guī)范。因此，應充分考慮地方上的具體實際情況，要有一定的靈活性、可操作性。

在支持和扶助三峽庫區(qū)農(nóng)村中醫(yī)臨床人才學歷提升、執(zhí)業(yè)資格、職稱評定、繼續(xù)教育等方面應該制訂一系列的政策及實施細則。積極探索高層次中醫(yī)人才下鄉(xiāng)支農(nóng)、具有鄉(xiāng)土特色的專科專病培訓、名老中醫(yī)“師帶徒”、中醫(yī)經(jīng)典著作理論與臨床培訓、中醫(yī)辨證論治能力培訓、農(nóng)村中醫(yī)適宜技術(shù)培訓、中醫(yī)藥養(yǎng)生保健培訓、中醫(yī)全科醫(yī)師崗位培訓、名老中醫(yī)經(jīng)驗推廣培訓、中醫(yī)特色技術(shù)培訓等城市中醫(yī)衛(wèi)生資源和人才技術(shù)支援農(nóng)村的路子，找到一些有效的“輸血”途徑；探索三峽庫區(qū)農(nóng)村中醫(yī)人員提高自身臨床技能，建立內(nèi)部“傳、幫、帶”機制，改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療條件，發(fā)揮中醫(yī)特色的自身“造血”優(yōu)勢。

2.3 樹立全科理念

農(nóng)村醫(yī)療人才要求集預防、保健、醫(yī)療、康復等相關(guān)技術(shù)于一體，為農(nóng)村居民提供有效、安全、方便、經(jīng)濟的基本醫(yī)療，這在本質(zhì)上屬全科醫(yī)學理念。中醫(yī)學本身就具有天然的全科思想，重視整體觀、個體化治療，以預防為主[2]。雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)開展了全科醫(yī)療衛(wèi)生服務，個別人員也接受了規(guī)范的全科醫(yī)師崗位培訓，但在庫區(qū)農(nóng)村，中醫(yī)基本上只局限于為農(nóng)民治病，并沒有發(fā)揮中醫(yī)養(yǎng)生保健、康復的作用。農(nóng)村基層醫(yī)院醫(yī)生是農(nóng)民健康的“守門人”，作為一名中醫(yī)，應在醫(yī)療活動中貫徹實施全科理念。雖不要求所有中醫(yī)人員均接受中醫(yī)全科醫(yī)師崗位培訓，但關(guān)鍵是要開展繼續(xù)教育讓其學習和接受全科醫(yī)學理念，將“六位一體”和中醫(yī)藥結(jié)合，改變傳統(tǒng)純粹治病的觀念，發(fā)揮中醫(yī)藥治未病、養(yǎng)生保健的作用，在診療活動中對農(nóng)民進行滲透和宣傳，提高其健康意識，用“簡便驗廉”的中醫(yī)藥獲得健康長壽。

2.4 提高學歷與職稱

庫區(qū)農(nóng)村的執(zhí)業(yè)中醫(yī)多為無學歷和無職稱人員，按照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定，這些中醫(yī)人員是沒有執(zhí)業(yè)資格的。但事實上，他們正在為農(nóng)民健康提供中醫(yī)藥服務，不能將其全部“一刀切”地終止執(zhí)業(yè)。因此，盡快提高其學歷，提高其專業(yè)知識和技能，讓其參加執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師考試，獲得執(zhí)業(yè)資格，是一項迫切的任務。庫區(qū)唯一的高等醫(yī)藥院校重慶三峽醫(yī)藥高等專科學校從1985年起開展中醫(yī)成人專科教育，25年來共培養(yǎng)了2000多名專科層次的中醫(yī)人才。我校是國家中醫(yī)藥管理局最早確定的“鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)中專學歷教育”試點單位之一，從1999年至今，累計為農(nóng)村基層培養(yǎng)了3000多名中專層次的鄉(xiāng)村醫(yī)生[3]。雖然已經(jīng)做了較大努力，取得了一定的成效，但由于基層醫(yī)院要求不嚴，管理不力，政策支持不夠，近年已經(jīng)停止鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷提升招生。衛(wèi)生行政部門應當及時進行清理，嚴格要求，出臺政策，督促鄉(xiāng)村中醫(yī)提升學歷，使庫區(qū)的中醫(yī)人員能全部做到合法行醫(yī)。

2.5 加強適宜技術(shù)培訓

充分利用農(nóng)村當?shù)孛t(yī)資源，周邊名醫(yī)、名院和高等院校資源，建立農(nóng)村中醫(yī)繼續(xù)教育培訓基地，采取“邊工作、邊學習、邊培訓、邊教育、邊提高”的教育路徑。培訓的途徑可以多種多樣，如正規(guī)學習和短期培訓相結(jié)合，在職自學和離職提高相結(jié)合等[4]。培訓內(nèi)容應該著重于農(nóng)村中醫(yī)適宜技術(shù)、全科醫(yī)學理念、專科專病特技和中醫(yī)藥養(yǎng)生保健，尤其是針灸、推拿、拔罐、埋線、小針刀、火針、穴位注射、刮痧、蠟療、藥膳、藥酒、膏方、丸劑制作等在農(nóng)村沒有充分應用而本身又極為實用的、具有特色的中醫(yī)適宜技術(shù)。需要注意的是，整個中醫(yī)繼續(xù)教育都需要尊重中醫(yī)本身的基本理論，為廣大農(nóng)村中醫(yī)樹立嚴格的中醫(yī)臨床思維，改變相當一部分農(nóng)村中醫(yī)純粹的“辨病論治”、“藥理指導中藥運用”等行為。

2.6 強化中醫(yī)人文素養(yǎng)

中醫(yī)藥文化是中華文明的重要組成部分，其歷史悠久，博大精深，對中國乃至世界影響深遠。中醫(yī)藥在基層本來有深厚的群眾基礎，但由于改革開放以后庫區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展相對緩慢，思想意識和科技發(fā)展水平相對落后，使有真才實學的中醫(yī)減少，中醫(yī)特色不濃，優(yōu)勢不明顯，農(nóng)民開始大量接受“作用快”的現(xiàn)代醫(yī)藥，導致中醫(yī)藥的“領(lǐng)地”在農(nóng)村逐漸縮小。但現(xiàn)在庫區(qū)農(nóng)村的經(jīng)濟水平已經(jīng)大大提高，人們對醫(yī)療衛(wèi)生的要求也逐漸增高，但仍然存在著“重西輕中”的現(xiàn)象，分析其原因，關(guān)鍵就在于中醫(yī)藥文化以及中醫(yī)科普在農(nóng)村的宣傳還極為不夠，這也與庫區(qū)農(nóng)村中醫(yī)本身的中醫(yī)人文素養(yǎng)不足有密切關(guān)系。

2010年12 月，重慶市人民政府發(fā)布了《重慶市人民政府關(guān)于加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的決定》，明確提出要保護和壯大中醫(yī)藥文化資源，打造中醫(yī)藥文化品牌，加強中醫(yī)藥文化建設。2012年1月，重慶市衛(wèi)生局、重慶市發(fā)改委印發(fā)《重慶市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十二個五年計劃中醫(yī)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的通知》，明確提出要積極推進中醫(yī)藥文化建設，推進一批中醫(yī)文化建設項目。可見，近年三峽庫區(qū)很重視中醫(yī)藥文化建設，但應特別注意的是，這些建設和宣傳要真正“下農(nóng)村”、“下基層”，以增強農(nóng)民的中醫(yī)藥養(yǎng)生保健觀念，讓農(nóng)民接受中醫(yī)藥。另外，加強對鄉(xiāng)村中醫(yī)的中醫(yī)人文素質(zhì)培養(yǎng)也極為重要，因為他們是最佳的中醫(yī)藥宣傳員。

2.7 提高年輕中醫(yī)的臨床能力

三峽庫區(qū)農(nóng)村中醫(yī)數(shù)量少，斷層現(xiàn)象尤為突出，只有少數(shù)年輕的中醫(yī)執(zhí)業(yè)人員，多為醫(yī)學院校畢業(yè)不久的中專或大專生，沒有經(jīng)過進修、培訓，中醫(yī)臨床能力差，而且“西化”嚴重。為解決這個問題，政府應該在政策上有所傾斜，鼓勵年輕中醫(yī)進修、培訓和進行師承學習，在學習期間對其給予與在職同等的待遇。快速提高年輕中醫(yī)臨床能力的一條捷徑就是師承學習，而對于庫區(qū)農(nóng)村中醫(yī)來說，國家和省、市級師承機會幾乎沒有。因此，政府應該考慮大力開展地區(qū)級、縣級甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級院內(nèi)中醫(yī)師承工作，充分利用本地名醫(yī)資源，帶教鄉(xiāng)村年輕中醫(yī)，切實提高年輕中醫(yī)的臨床水平。

[1]余甘霖，楊建平，冉隆平，等.地方醫(yī)藥衛(wèi)生類高校在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)教育改革中辦學定位的思考[J].重慶醫(yī)學，2009（23）：3029-3030.

[2]李勇華，楊德全.高職高專中醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)療人才淺探[J].光明中醫(yī)，2009，24（6）：1177-1178.

[3]蘇緒林，譚工，許代福，等.著力培養(yǎng)農(nóng)村中醫(yī)實用人才 服務城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2010，28（19）：25-26.

[4]韓永祥，胡敏，汪紅兵.基層中醫(yī)藥人才繼續(xù)教育及對策思考[J].中醫(yī)藥管理雜志，2011，19（3）：247-249.