顱骨缺損修補術并發癥的原因探討

夏 軍，李 瑋

（臨洮縣人民醫院，甘肅 臨洮 730500）

顱骨缺損修補術是神經外科的常見手術。目前，該手術已普及到基層醫院，隨著手術量、手術材料、手術方式的增加，對該手術引起的并發癥應給予高度重視。現將我院2005年6月—2009年7月96例顱骨缺損修補手術后出現并發癥患者的資料進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

96例患者中，男性75例，女性21例，年齡16～61歲，平均年齡34歲。因顱骨病變行顱骨切除并同時修補3例，顱內腫瘤切除去骨瓣術后3個月修補5例，其余為顱腦外傷行去骨瓣減壓術后3～6個月顱骨修補。

1.2 顱骨缺損部位及面積

單側：額部11例，顳部13例，頂部7例，額顳部14例，額頂部11例，顳頂部21例，額顳頂部17例。雙側：額部兩例。最小3cm×4cm，最大12cm×15cm。

1.3 修補材料

硅橡膠15例，自體顱骨（體內保存）9例，金屬板7例，好顱比13例，鈦網52例（其中鈦網數字化成形9例）。

1.4 修補方法

均在全身麻醉下，多數利用原手術切口，在肌層或帽狀腱膜下分離，暴露出顱骨缺損部位，完全分離出骨窗邊緣，將修補材料與其對合（所有材料術前需做消毒處理）。自體顱骨、硅橡膠采用嵌入法修補，好顱比、金屬板采用覆蓋法修補，與骨窗相應部位鉆孔用絲線固定。鈦網修補即根據缺損部位將鈦網塑形并修剪合適后覆蓋在缺損區，再用鈦釘固定。鈦網數字化成形是將術前經顱骨CT三維重建好的鈦網直接覆蓋在缺損區，用鈦釘固定即可，不必再行術中修剪塑形。

2 結果

2.1 修補效果

鈦網數字化成形修復的顱骨外形最滿意，其次是一般鈦網及自體顱骨，用其他材料修復的外形效果都欠佳。

2.2 手術并發癥及處理

并發癥出現時間在術后3天～4個月。硅橡膠修補出現并發癥4例，占該類手術的26.67%，有兩例松動（額頂部）未做處理，兩例形成皮下積液（額顳部），局部穿刺抽吸稍加壓包扎后好轉；自體顱骨修補有5例松動（額部兩例、頂部1例、額頂部兩例），占該類手術的55.56%，有3例取出改用鈦網修補，另兩例未做處理失去回訪；金屬板修補有4例頭皮刺破（額顳部兩例、顳頂部1例、額顳頂部1例），占該類手術的57.14%，其中兩例出現局部感染，全部行手術將材料取出，治療后改用鈦網，另兩例失去回訪；好顱比修補出現并發癥4例，占該類手術的30.77%，有兩例松動（額顳頂部），兩例出現排斥反應（顳部），將材料取出后未做處理失去回訪；一般鈦網修補出現并發癥7例，占該類手術的13.46%，癲癇兩例（顳頂部1例、頂部1例），藥物治療后消失，兩例出現排斥反應（額顳部1例、頂部1例），將材料取出后未做處理失去回訪，3例出現局部變形疼痛（雙側額部1例、額頂部1例、顳頂部1例），全部行手術將材料取出，有1例改用鈦網數字化成形修補，兩例未做處理失去回訪。

3 討論

顱骨缺損修補術并發癥表現較多，如形成皮下積液、感染、材料外露、松動塌陷、局部變形疼痛、排斥反應、癲癇、腦脊液漏、局部血腫、皮瓣壞死等，其原因與修補的材料、方法、部位等有關。

3.1 修補材料

顱骨缺損修補術理想的修補材料應有足夠的強度、重量輕、可透過射線、無磁性、易消毒、不導熱、易于固定、價格便宜及可誘導骨生長。目前還沒有一種材料可達到這些標準，故應根據患者的個體情況綜合考慮選用材料。早先使用的金屬板質量差、無隔熱性、不透X線、平板狀不能塑形，尖銳的邊緣易刺破頭皮導致損傷感染，并發癥多，在本組資料中并發癥發生率占57.14%，現已廢除不用。硅橡膠因易老化、強度小、形狀固定、易形成皮下積液、手術操作復雜等，尤其是材料過厚造成修補后外形欠佳，使患者難以接受，現已基本不用。好顱比為聚丙烯聚酯高分子材料，低密度、不吸水、通透性好、不導熱、可透X線，但形狀固定，某些部位外形修復不滿意，易松動移位，因個體差異會出現排斥反應，在本組資料中并發癥發生率占30.77%，目前較少選用。使用自體顱骨雖并發癥少，組織相容性好，費用合理，但不論體外還是體內保存的自體顱骨瓣都存在著顱骨吸收變小，甚至無菌骨壞死而出現松動的缺點，且不易保存，容易感染，還需多次手術，從而增加了患者的痛苦。顱骨瓣吸收存在著個體差異，在報告的468例自體顱骨瓣修復中僅有4例吸收較多而影響修補，且修補的時間與骨吸收有較大關系，應少于3個月，故主張大力推廣自體顱骨瓣修補術[1]。本組9例自體顱骨修補手術均在3個月后，有5例出現吸收松動，但因資料太少還需進一步論證。鈦網是目前顱骨修補術使用最多的一種材料，相對安全、重量輕、強度高、易固定、塑形滿意，術后不妨礙MRI、X線、腦電圖檢查，并發癥少，但價格偏高，術中需邊塑形邊裁剪，某些特殊部位塑形欠滿意，造成術后出現局部變形，刺激頭皮引起疼痛等。鈦網數字化成形是近兩年開展的新型修補術，使顱骨塑形有了科學而又客觀的依據（CT三維成像），符合顱骨缺損部位生理曲度，固定牢靠，美觀大方，對稱性好[2]，無論頭顱任何部位都能達到完美塑形，手術更為簡單、方便，在本組資料中尚未出現并發癥，當然因個體差異出現排斥反應仍是其缺點。

3.2 修補方法與技巧

修補術中應首先考慮修補材料安置的頭皮層面，通常應選擇在帽狀腱膜下或頭部的肌層下，好處在于固定牢靠、對外形影響小、分離的皮瓣不會因為太薄而出現頭皮損傷部位的材料外露，甚至頭皮張力過大、過薄出現缺血皮瓣壞死。但肌層下分離難度大，分離肌肉時出血多，易并發術后血腫，要注意止血。另外，還易損傷假硬膜，并發術后皮瓣下積液、腦脊液漏等，故一旦損傷應及時給予生物膠修補。本組資料未見腦脊液漏和皮瓣壞死并發癥，但有兩例出現特殊并發癥癲癇，術前患者無此病史，術中也未損傷腦膜進入腦內，發作時頭顱CT查無血腫，分析原因可能是對假硬膜止血時，電凝過多使熱量過大導致腦皮層刺激所致，應引起注意。其次考慮對修補材料的固定，盡量避免在鈦網與顱骨貼合不良、有張力的情況下固定鈦釘。對修補材料的塑形要注意弧度不宜過大，否則易造成頭皮缺血壞死；修補材料的邊緣不能毛糙，與顱窗邊緣貼合要緊密自然，不能有突起、皺褶，以免并發局部畸形和刺破頭皮，尤其在額顳和雙額特殊部位，骨面凹凸處和對外觀影響較大的部位更應注意。鈦網數字化成形在此方面有其獨特優勢，不受部位影響，與顱窗貼合自然，手術更為方便安全。修補材料固定后中央懸吊硬腦膜1～2針，減少死腔，防止積血積液，對皮瓣的縫合要求雙層緊密，對合良好，術后加壓包扎傷口可預防皮下積血，傷口常規放置引流，術后1～2天拔管。另對有個體差異的患者，如頭皮本身相對較薄、合并有手術疤痕、過敏體質、對材料可能出現排斥反應者等，切記術前向患者做好交待，爭取獲得患者對其并發癥的理解。最后強調術中操作要精確細致，徹底止血，嚴格無菌技術，預防感染。患者全身狀況、手術室環境、顱骨修補材料是感染的三大主要因素，必須加以重視，一旦感染立即除去修補材料是控制感染最有效、最經濟的辦法[3]。

綜上所述，為了減少顱骨修補術的并發癥，提高手術成功率，讓患者滿意，我們認為除了靈活掌握手術技巧外，顱骨修補材料的選擇也是關鍵。目前鈦網無論在外觀和減少并發癥方面都優于其他材料，因此，鈦網數字化成形是首選，應積極提倡。

[1]王奕清.關于自體顱骨瓣保存后原位移植修補顱骨缺損的幾點體會[J].中國現代神經疾病雜志，2006（3）：174-175.

[2]郭永川，索新，郭宏川，等.顱骨修復體數字化塑形在顱骨成形中的應用[J].中華神經外科雜志，2005（4）：252-253.

[3]趙繼宗.神經外科手術精要與并發癥[M].北京：北京大學醫學出版社，2004.