腫瘤患者心身干預(yù)研究進(jìn)展

李 瑋

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

1 背景

腫瘤患者普遍存在恐懼、緊張、焦慮等心理障礙，常導(dǎo)致嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能紊亂，從而引發(fā)漸進(jìn)性心身疾病，對(duì)疾病的預(yù)后極為不利。心身干預(yù)，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院國(guó)立補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)研究中心（NCCAM）的定義為：通過(guò)改善精神狀況來(lái)影響身體機(jī)能和緩解癥狀的各種技術(shù)和方法。從定義可以看出，能對(duì)精神狀況（包括思想、情感、情緒等）和軀體狀況的關(guān)系產(chǎn)生作用的一切干預(yù)都可以視為心身干預(yù)。

目前，在全球范圍內(nèi)正掀起一股心身干預(yù)的熱潮，對(duì)腫瘤患者的干預(yù)也不例外。2004年，美國(guó)相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在過(guò)去的一年中19.0%的受訪腫瘤患者接受了心身干預(yù)治療。全球范圍內(nèi)，這個(gè)比率因診斷、治療、經(jīng)濟(jì)和地區(qū)的巨大差異而不同，如以色列采用放松療法的腫瘤患者占16.9%，美國(guó)采用冥想療法的腫瘤患者占28.0%，采用心身干預(yù)的腫瘤患者在中國(guó)臺(tái)灣占60.6%[1]。根據(jù)2006年美國(guó)護(hù)理康復(fù)研究組（Nurses’Health Study）進(jìn)行的一項(xiàng)由2000名乳腺癌患者參與的研究顯示，32%的患者進(jìn)行了放松或意象誘導(dǎo)療法，12%的患者練習(xí)了瑜伽[2]。國(guó)外腫瘤患者常用的心身干預(yù)措施還包括催眠、冥想以及藝術(shù)療法等。而在國(guó)內(nèi)，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)素來(lái)強(qiáng)調(diào)心身調(diào)和，一部傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展史幾乎就是一部心身干預(yù)的實(shí)踐發(fā)展史。中醫(yī)望聞問(wèn)切、按摩、針灸以及氣功等無(wú)不體現(xiàn)著心身干預(yù)。但是，目前國(guó)內(nèi)對(duì)心身干預(yù)的界定仍不清楚，操作方式不規(guī)范、臨床療效不確定。為此，我們結(jié)合腫瘤護(hù)理，對(duì)心身干預(yù)的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

2 催眠

催眠（Hypnotism，源自希臘神話中睡神Hypnos的名字）是運(yùn)用暗示等手段讓受試者進(jìn)入催眠狀態(tài)并產(chǎn)生效應(yīng)的一種方法。催眠是以人為對(duì)象進(jìn)行誘導(dǎo)（如放松、單調(diào)刺激、集中注意、想象等），使其處于一種特殊的類似睡眠又非睡眠意識(shí)恍惚的心理狀態(tài)。在催眠狀態(tài)下，治療者的言語(yǔ)指示對(duì)患者產(chǎn)生巨大的動(dòng)力，能引起患者較為深刻的心理變化，對(duì)周圍的認(rèn)知暫時(shí)停止，從而減輕或消除患者的緊張、焦慮、沖突、失眠以及其他身心疾病。1775年奧地利醫(yī)生麥斯麥?zhǔn)状螌⒋呙咝g(shù)作為一種治療方法應(yīng)用于臨床，他用磁鐵作為催眠工具，用神秘的動(dòng)物磁氣說(shuō)來(lái)解釋催眠機(jī)理，直到1841年英國(guó)外科醫(yī)師James Braid才對(duì)催眠現(xiàn)象作了較科學(xué)的解釋。

在對(duì)腫瘤患者的護(hù)理中，催眠的療效主要表現(xiàn)在緩解疼痛，減輕焦慮以及控制惡心、嘔吐等方面。2002年Montgomery等[3]發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行輔助催眠后的手術(shù)患者可獲得更好的臨床效果，建議所有手術(shù)患者都應(yīng)接受催眠輔助麻醉治療。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理和整體護(hù)理相比，催眠能更有效地減輕疼痛和焦慮，改善血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[4]。近年來(lái)，也有證據(jù)證明催眠能有效控制疼痛。Neron等[5]分析1999—2006年所有相關(guān)研究后得出同樣的結(jié)論，即在減輕疼痛和抗焦慮方面，催眠是一種有效的并且沒(méi)有任何不良反應(yīng)的手段。

Newell等[6]研究顯示，催眠可以控制腫瘤患者預(yù)期的惡心和嘔吐。2007年一項(xiàng)納入6個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，催眠能大幅度減少預(yù)期性、條件性惡心和嘔吐[7]。最近對(duì)乳腺癌患者的某項(xiàng)研究還表明，催眠能改善抑郁狀況，并提高自然殺傷細(xì)胞數(shù)量，但關(guān)于免疫增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間及臨床意義尚不清楚。在國(guó)內(nèi)，敖兵等[8]用播放催眠錄音帶的方法對(duì)顱內(nèi)腫瘤患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組在匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)7個(gè)因素和總分方面比對(duì)照組均有所降低，證明聆聽(tīng)催眠錄音帶可以改善實(shí)驗(yàn)組患者的睡眠質(zhì)量。

3 意象誘導(dǎo)

誘導(dǎo)意象療法通過(guò)誘導(dǎo)患者想象，建立感覺(jué)體驗(yàn)以達(dá)到臨床治療目的。臨床治療目標(biāo)可以是具體的，如減慢心率、刺激免疫功能、減輕疼痛或緩解壓力；也可以是抽象的，如促進(jìn)軀體和精神的和諧。意象誘導(dǎo)往往與肌肉放松相結(jié)合，進(jìn)一步引發(fā)“松弛反應(yīng)”（個(gè)體自動(dòng)脫離應(yīng)激狀態(tài)的一系列生理反應(yīng)），從而產(chǎn)生一連串的生理活動(dòng)，如減慢心率、呼吸頻率，降低血壓等。眾所周知，和催眠一樣，誘導(dǎo)意象也可以幫助減少化療引起的惡心、嘔吐。鑒于此，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）已推薦將催眠、意象誘導(dǎo)和音樂(lè)療法用于治療預(yù)期性惡心、嘔吐。

最近對(duì)腫瘤患者誘導(dǎo)意象的研究主要集中在疼痛管理，提高手術(shù)療效、生活質(zhì)量等方面。Roffe等[9]認(rèn)為誘導(dǎo)意象結(jié)合音樂(lè)療法能成功減少不良情緒困擾，提高生活質(zhì)量。一項(xiàng)針對(duì)結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者的研究顯示，漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練能顯著降低患者的焦慮，提高生活質(zhì)量[10]。另一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)將96名女性化療患者隨機(jī)分為放松/意象護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組，結(jié)果顯示前者情緒和生活質(zhì)量明顯優(yōu)于后者[11]。

總體而言，與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相比，意象誘導(dǎo)能更有效地減少抑郁、焦慮和不適，改善生活質(zhì)量，效果與其他心身干預(yù)措施相似。這提示我們可以按照患者的喜好來(lái)選擇心身干預(yù)措施，并且不同腫瘤、不同年齡的患者可選擇不同的方式。陳維萍等[12]隨機(jī)對(duì)化療患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)（具體方法包括意象誘導(dǎo)和音樂(lè)療法等），結(jié)果顯示干預(yù)組患者在抑郁、焦慮、生活質(zhì)量等方面評(píng)分均較高。

4 冥想

冥想（Meditation）是一種改變意識(shí)的形式，它通過(guò)獲得深度的寧?kù)o狀態(tài)而增強(qiáng)個(gè)體自我認(rèn)知并獲得良好的狀態(tài)。它一度被西方科學(xué)界視為東方的傳奇，風(fēng)靡全球，并且成為研究的熱點(diǎn)。反對(duì)者認(rèn)為正常的“閉眼”休息狀態(tài)和特殊的冥想程序之間沒(méi)有生理學(xué)差異。然而，支持者認(rèn)為冥想的生理學(xué)作用可被特化為寧?kù)o的機(jī)敏，一種較低的身體喚起但增強(qiáng)的覺(jué)知狀態(tài)。冥想并非放松這么簡(jiǎn)單。放松只是簡(jiǎn)單地使身體和心情放松休息下來(lái)，冥想?yún)s是有意識(shí)地把注意力集中在某一事物或想法上，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)練習(xí)，使大腦進(jìn)入更高層次的意識(shí)（類似禪的“入定”），最終達(dá)到天人合一的境界。已知的冥想的作用包括放松、空靈內(nèi)心、釋放壓力以及緩解疼痛?？梢?jiàn)，冥想至少可以減少焦慮，特別是對(duì)那些應(yīng)激反應(yīng)比較強(qiáng)烈的個(gè)體。

湯姆貝克癌癥中心（TBCC）完成了大量的正念減壓療法（MB-SR）實(shí)驗(yàn)，自1996年起已有大約1500名患者參與了實(shí)驗(yàn)。最早是在90名不同類型的腫瘤患者中進(jìn)行，這些患者被隨機(jī)分為MBSR組和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組，結(jié)果是前者情緒更好、應(yīng)激反應(yīng)更少。如緊張、抑郁、憤怒、偏執(zhí)，應(yīng)激表現(xiàn)（手腳的刺痛等），心肺癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭暈、虛弱等）、胃腸道癥狀，強(qiáng)制行為（吸煙、磨牙、暴飲暴食、失眠等），焦慮/恐懼、情緒不穩(wěn)定等較少。隨訪6個(gè)月后兩組在情緒方面的差異更加顯著[13]，后續(xù)的研究也證實(shí)了上述結(jié)果。Bauer-Wu在骨髓移植患者中進(jìn)行了MBSR實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)MBSR對(duì)疼痛和焦慮水平有直接影響。TBCC還在59名早期乳腺癌和前列腺癌患者中研究了MBSR前后個(gè)體免疫指標(biāo)的變化（包括IL-4水平增加、干擾素-γ水平降低、IL-10下降等）[14]，這些指標(biāo)的變化提示MBSR對(duì)免疫調(diào)節(jié)有益。

5 瑜伽

瑜伽源自梵文“Yug”，其含意為一致、結(jié)合、和諧。瑜伽是一個(gè)通過(guò)提升意識(shí)，幫助人們充分發(fā)揮潛能的哲學(xué)體系及其指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)體系。在西方國(guó)家，瑜伽往往被理解為特殊的體態(tài)、呼吸控制和冥想，以此達(dá)到安靜、伸展和提高靈活性、穩(wěn)定性、平衡性的目的。而在東方觀點(diǎn)中，瑜伽是思想、軀體、精神和自我意識(shí)的統(tǒng)一。

Speca等[15]在90名腫瘤患者中進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，瑜伽組患者情緒更好、應(yīng)激行為更少。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，將58位正在接受放療的乳腺癌患者分為瑜伽組（進(jìn)行6周瑜伽訓(xùn)練）和對(duì)照組（給予常規(guī)護(hù)理）。結(jié)果顯示，瑜伽組焦慮、抑郁發(fā)生率大幅度降低，與對(duì)照組有顯著性差異[16]。Cohen等以淋巴瘤患者為對(duì)象，隨機(jī)將患者分為西藏瑜伽組和對(duì)照組，結(jié)果顯示西藏瑜伽組睡眠障礙的比例顯著降低，表現(xiàn)為更好的主觀睡眠質(zhì)量、更短的入睡時(shí)間、更長(zhǎng)的睡眠持續(xù)時(shí)間和服用更少的安眠藥。另一項(xiàng)研究將128名腫瘤患者隨機(jī)分為7周瑜伽組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后3月進(jìn)行的評(píng)估顯示瑜伽組生活質(zhì)量更高[17]。

6 藝術(shù)療法

心身干預(yù)中的藝術(shù)療法包括音樂(lè)、舞蹈和寫(xiě)作等。在腫瘤患者中采用藝術(shù)療法可將身體、情感和精神上的關(guān)懷融入到鼓勵(lì)患者的創(chuàng)造性表現(xiàn)中。具體方法很多，如視覺(jué)藝術(shù)，音樂(lè)療法，創(chuàng)作以及上述方法的結(jié)合。這些方法中，最簡(jiǎn)單易行，也最受歡迎的是音樂(lè)療法。音樂(lè)療法是在專業(yè)人士指導(dǎo)下，通過(guò)欣賞樂(lè)曲及參與表演引起人體心理或生理狀態(tài)改變，產(chǎn)生興奮或抑制的情緒反應(yīng)，通過(guò)神經(jīng)—內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)達(dá)到治療目的。Cassileth等[18]完成的一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了音樂(lè)療法對(duì)自體造血干細(xì)胞移植患者焦慮、抑郁、疼痛和不良情緒的影響，結(jié)果顯示音樂(lè)療法組焦慮、抑郁和不良情緒的發(fā)生率均低于對(duì)照組。劉安敏等[19]對(duì)117名接受射頻熱療的惡性腫瘤患者進(jìn)行隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組（音樂(lè)療法）的焦慮和抑郁程度明顯降低。白黎等[20]對(duì)化療患者隨機(jī)進(jìn)行包括音樂(lè)療法在內(nèi)的心理干預(yù)或常規(guī)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)組（放松療法+音樂(lè)療法+行為阻斷療法）患者化療當(dāng)天惡心、嘔吐情況與對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理）無(wú)差異，但化療后第一、三、五天，兩組惡心、嘔吐情況有顯著性差異，心理干預(yù)組癥狀更輕。而Oster等[21]將接受放療的乳腺癌患者隨機(jī)分為每周藝術(shù)組和常規(guī)護(hù)理組，發(fā)現(xiàn)前者情緒更穩(wěn)定。另外，有人在MBSR的基礎(chǔ)上結(jié)合其他創(chuàng)造性治療方法，形成了正念藝術(shù)療法（MBAT）。Monti等[22]在一項(xiàng)針對(duì)111種腫瘤的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)MBAT組患者更少出現(xiàn)情緒低落、焦慮、應(yīng)激癥狀，更少出現(xiàn)敵對(duì)情緒。

目前對(duì)寫(xiě)作療法療效的研究較少且結(jié)果尚不確定。Moor的研究認(rèn)為鼓勵(lì)腫瘤患者平靜地書(shū)寫(xiě)自己的經(jīng)歷和感受能明顯改善其睡眠狀況（包括更高的睡眠質(zhì)量、更長(zhǎng)的睡眠持續(xù)時(shí)間）。然而，Owen等[23]的研究卻發(fā)現(xiàn)讓腫瘤患者記錄自己的遭遇會(huì)增加他們的痛苦[23]。

7 結(jié)語(yǔ)

以上研究表明，作為無(wú)創(chuàng)性的治療措施，心身干預(yù)能有效幫助腫瘤患者應(yīng)對(duì)許多軀體和精神問(wèn)題，如緩解疼痛、惡心、嘔吐、焦慮、抑郁、睡眠障礙，提高生活質(zhì)量。心身干預(yù)的方法很多，目前尚不能判斷孰優(yōu)孰劣，但總體療效是肯定的。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，如果希望緩解疼痛，可采用催眠或意象誘導(dǎo)法；如果希望緩解壓力，可用MBSR法；如果希望改善情緒，本文介紹的方法均可采用。另外，選擇干預(yù)方法時(shí)，必須考慮患者的個(gè)體差異及興趣所在，進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理。

中醫(yī)學(xué)蘊(yùn)涵著豐富的心身醫(yī)學(xué)理念，其形神合一論、天人合一論就包含了廣義的心身醫(yī)學(xué)思想。1992年，世界心身醫(yī)學(xué)會(huì)權(quán)威人士指出，世界心身醫(yī)學(xué)要向中醫(yī)學(xué)尋找智慧。2005年在日本神戶召開(kāi)的第18屆世界心身醫(yī)學(xué)大會(huì)上，世界心身醫(yī)學(xué)會(huì)前任主席也指出心身醫(yī)學(xué)起源于中醫(yī)學(xué)的《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》，充分肯定了中醫(yī)學(xué)對(duì)世界心身醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)和價(jià)值。我們應(yīng)結(jié)合國(guó)情，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)，在患者自愿的前提下，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)真正的放松，并嘗試采用多種治療和護(hù)理方法，如冥想、瑜伽、音樂(lè)、意象誘導(dǎo)，寫(xiě)作等方法。

在護(hù)理過(guò)程中，我們應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化心身治療和護(hù)理。在進(jìn)行心理護(hù)理前，首先評(píng)估患者的身體狀況、個(gè)性、生活經(jīng)歷及生活環(huán)境，確定患者在一定時(shí)期內(nèi)是否遭受過(guò)應(yīng)激事件以及嚴(yán)重程度，根據(jù)患者的實(shí)際情況有的放矢地開(kāi)展心理護(hù)理。增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者更清晰地了解自身的狀況和面臨的問(wèn)題，努力保持積極的心態(tài)，并主動(dòng)采取措施積極配合治療。作為醫(yī)護(hù)人員，我們應(yīng)從多角度鼓勵(lì)患者審視自己、換位思考，包容患者，鼓勵(lì)患者繼續(xù)扮演適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)角色，力所能及地承擔(dān)適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)責(zé)任，并積極面對(duì)生活中的挫折。

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