羅茹蓉,馬建偉,姚文香,張小燕
(白銀市第二人民醫院,甘肅 白銀 730900)
隨著腹腔鏡技術的不斷發展和器械的不斷完善,腹腔鏡手術越來越受到臨床醫師和患者的青睞,臨床應用日趨廣泛[1],腹腔鏡下多臟器、多學科聯合手術必將成為一種趨勢。我院近幾年對患有子宮、附件疾病合并膽囊疾病需手術治療的患者行腹腔鏡聯合手術,效果良好。現報告如下。
將我院2006年1月至2011年12月因患有子宮、附件疾病合并膽囊疾病行腹腔鏡聯合手術的16名患者設為觀察組,年齡32~53歲,平均(40.5±6.3)歲。其中子宮肌瘤合并慢性膽囊炎、膽囊結石2例,附件區囊腫(卵巢囊腫7例、卵巢冠囊腫3例、輸卵管系膜囊腫3例)合并慢性膽囊炎、膽囊結石共13例,輸卵管妊娠合并慢性膽囊炎、膽囊結石1例。將同期我院婦科因子宮、附件疾病行單一腹腔鏡子宮、附件手術的20名患者設為對照一組,年齡30~55歲,平均(42.0±5.6)歲;普外科因膽囊疾病行單一腹腔鏡膽囊切除術的20名患者設為對照二組,年齡32~54歲,平均(41.6±5.2)歲。觀察組所有患者術前均明確診斷,由婦科、普外科會診,共同進行術前討論,確定戳孔位置、手術方式、手術順序。手術切除標本均行病理檢查證實。
采用德國WOLF腹腔鏡設備。
全部病例均采用氣管插管靜脈復合全身麻醉。膽囊切除術時取頭高腳低位左側傾斜15°~20°,婦科手術時取頭低臀高位。(1)共同步驟:臍部穿刺建立氣腹,采用改良的開放式穿刺方法進入腹腔,兩把巾鉗鉗夾臍緣,提起腹壁,于臍部行10mm縱行切口,小心切口臍部皮膚筋膜,10mm Trocar外鞘直接插入腹腔,置入腹腔鏡確認已進入腹腔,充CO2氣體,氣腹壓力控制在12mmHg左右,腹腔鏡全面探查盆腹腔,明確病變部位,根據手術先上后下,先易后難及先無菌后炎癥的原則,所有病例均先行膽囊切除術,后行盆腔手術。膽囊切除術采用劍突下及右鎖骨中線下取兩點穿刺方法,三孔法完成。然后調轉鏡頭向盆腔,取麥氏點及左下腹麥氏點對應點為穿刺點,完成婦科盆腔手術。(2)子宮肌瘤剔除術聯合膽囊切除術:按常規方式完成膽囊切除術,然后調整頭低臀高位,取麥氏點及左下腹麥氏點對應點為穿刺點,左側置入10mm Trocar,右側置入5mm Trocar,液體內加入縮宮素10IU靜滴,用電鉤切開子宮肌層及肌瘤包膜,大抓鉗鉗夾肌瘤,鈍性分離肌瘤包膜,分離出瘤體,0號可吸收線連續縫合肌層,不留死腔。肌瘤小,直接從左下腹穿刺口取出標本;肌瘤大,擴大左下腹穿刺口,用肌瘤旋切器旋切取出標本。(3)附件囊腫手術聯合膽囊切除術:先按常規方式完成膽囊切除術,然后行附件手術,改頭低腳高位,穿刺方法同子宮肌瘤剔除術,完成附件囊腫剝除術。電凝、切開囊腫包膜,鈍性分離剝除囊腫,囊壁用雙極電凝止血,標本裝入自制標本袋內,于袋內刺破囊腫,吸出囊液后于左下腹穿刺口取出,術后徹底沖洗盆腔。(4)輸卵管切除術聯合膽囊切除術:先按常規方式完成膽囊切除術,改頭低腳高位,穿刺方法同子宮肌瘤剔除術,然后行輸卵管切除術,分次用雙極電凝切斷輸卵管系膜,直至輸卵管根部,切除患側輸卵管。
觀察手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術中副損傷、術后發熱(術后體溫2次>37.5℃)、術后并發癥、術后住院天數、住院費用。
采用t檢驗和χ2檢驗進行統計學分析。
觀察組手術全部在腹腔鏡下順利完成,無中轉開腹及術中副損傷,無術后并發癥發生,術中出血、術后肛門排氣時間、術后發熱、術后住院天數與對照組一組和二組無顯著性差異(P>0.05)(見表 1、2)。手術時間和住院費用比較見表 3。
表1 觀察組與對照組一組情況比較(±s)
表1 觀察組與對照組一組情況比較(±s)
組別 例數(n)術中出血量(ml)術后肛門排氣時間(h)術后發熱[n(%)]觀察組對照組一組P值162042.5±30.640.4±24.10.44625.9±8.223.2±6.90.2930(0)1(5)0.274術后住院天數(天)6.5±1.06.0±1.00.157
表2 觀察組與對照組二組情況比較(±s)
表2 觀察組與對照組二組情況比較(±s)
組別 例數(n)術中出血量(ml)術后肛門排氣時間(h)術后發熱[n(%)]觀察組對照組二組P值162042.5±30.627.4±20.20.08425.9±8.221.3±5.90.0590(0)1(5)0.274術后住院天數(天)6.5±1.06.0±1.00.115
表3 觀察組與對照組一組、二組手術時間和住院費用比較(±s)
表3 觀察組與對照組一組、二組手術時間和住院費用比較(±s)
組別 例數(n) 手術時間(min) 住院費用(元)觀察組對照組一組對照組二組16202087.2±38.560.3±11.536.5±7.36650.0±1416.05679.8±622.55895.3±655.6
表3顯示,我院單純腹腔鏡子宮、附件手術平均費用5679.8元,單純腹腔鏡膽囊切除術平均費用5895.3元,腹腔鏡子宮、附件聯合膽囊切除術平均費用6650.0元,腹腔鏡聯合手術與單純腹腔鏡子宮、附件手術平均費用相比僅增加970.2元。如果單獨分兩次完成子宮、附件手術和膽囊切除術,其總平均費用為11575.1元,腹腔鏡聯合手術可節約住院平均費用4925.1元。
聯合手術在傳統的開腹手術中早已存在,但由于術野的局限性,手術一般只能限制在切口所在部位,對非切口部位的其他病灶的診斷、處理較困難,極少數通過延長切口或另做一條切口來完成聯合手術,手術切口及創傷較大;但當兩種及以上腹部病灶相距甚遠時,難以在一個腹部切口下完成聯合手術,絕大多數患者需要接受第二次手術。而腹腔鏡本身所具有的優越性為此類手術提供了良好的前提條件[2]。有調查顯示,婦科疾病高發年齡為30~50歲,膽囊炎、膽石癥的發病率平均為6.62%[3],高發年齡為40~69歲,女性發病率高于男性,比例為2∶1[4],因此,婦科疾病和膽石癥在中年女性中發病率最高,兩種疾病同時存在也較常見。所以,腹腔鏡下子宮、附件疾病病變切除聯合膽囊切除術有較好的病源基礎。
所有病例術前應有明確的手術指征,擇期手術患者合并疾病均應為良性病變,術前檢查肝腎功能及心功能良好,凝血功能正常。因肝腎功能異常或凝血功能異常,易使多臟器手術的創面出血、感染。不能盲目追求聯合手術而擴大手術切口范圍。膽囊結石膽囊炎急性發作原則上一般不主張采用腹腔鏡聯合手術,因手術時易引起創面的廣泛滲血、出血、感染擴散,引發其他并發癥。年老體弱、心肺功能異常者也不主張采用腹腔鏡聯合手術,因手術時間較長,需向腹腔內充入較長時間的CO2氣體,對循環系統、呼吸系統、自主神經系統、免疫系統、肝腎功能均有不同程度的影響[5],加大了手術風險。
3.2.1 戳孔位置的選擇 置鏡孔均選擇為臍部,第二、三孔均選擇劍突下及右鎖骨中線下兩點為穿刺點,完成膽囊切除術后,選擇麥氏點及左下腹麥氏點對應點為穿刺點。
3.2.2 患者體位選擇 腹腔鏡聯合手術時,選擇合適的體位對能否順利完成手術極為重要。術中膽囊切除術時,取頭高腳低位左側傾斜15°~20°,婦科手術時取頭低臀高位。
3.2.3 手術順序 操作順序遵循先易后難,先上腹后下腹,先無菌后有菌的原則,靈活掌握,由外科和婦科醫師分別進行膽囊和子宮、附件的手術。術后全面探查手術野,根據手術情況,必要時放置引流管以利于術后觀察病情,避免發生嚴重并發癥。
3.2.4 手術技巧 腹腔鏡聯合手術是否順利,除病例選擇外,術者必須有豐富的腹腔鏡手術經驗,并熟知鏡下解剖關系,有迅速識別和處理鏡下各種緊急情況的心理素質和操作技巧;充分了解各種器械的特點,有熟練的鏡下縫合技術,正確使用單、雙極電凝和電切,提高工作效率,避免熱損傷,減少術中出血。在分離解剖Calot三角時,應避免長時間的電凝、電切,防止熱電效應繼發膽管損傷[6];在處理子宮血管時,靠近宮頸應盡量使用雙極電凝,盡量不要使用單極電凝,特別是在有宮頸炎癥、宮旁組織增厚、解剖層次不清時,以防熱效應損傷輸尿管。術中如有出血不可盲目使用電凝,應沖洗后看清出血部位,再進行電凝止血,必要時縫合止血。如有副損傷,要及時發現并處理。
腹腔鏡下子宮、附件手術聯合膽囊切除術所涉及范圍包括婦科、普外科,應由相關專科醫師分別完成各專科手術,以防效果欠佳引起醫患糾紛。同時應將患者的安全放在第一位,合理選擇病例。盲目追求聯合手術,不顧治療效果是錯誤和危險的。開展聯合手術的初期,手術病例的選擇要由簡單逐步向復雜過渡,不斷增加術者的信心和手術團隊配合的默契程度,這是減少并發癥發生的方法之一。如術中發現手術難度較大,應及時中轉開腹,不能勉強聯合手術。此外,患者圍手術期的正確處理也是安全實施腹腔鏡聯合手術的保證。總結婦科與普外科共同完成的16例手術經驗,筆者認為該手術具有以下優點:手術創傷小,術中出血少,對胃腸道刺激小,術后胃腸道功能恢復快,疼痛輕。本資料顯示,除手術時間外,術中出血量、術后肛門排氣時間、術后發熱、術后住院天數等指標與單純腹腔鏡下子宮、附件手術及膽囊切除術無顯著性差異(P>0.05),說明聯合手術不增加患者的痛苦和并發癥,不影響患者的康復,且充分體現了其創傷小、痛苦輕、外觀美、康復快、住院時間短的微創優勢;同時降低了多次麻醉的風險,明顯減少了住院費用,體現了對患者的關懷,也提高了醫院的工作效率;避免了多科疾病分次手術給患者造成的痛苦及經濟壓力,節約了醫保資金。由專科醫師完成各自專科疾病的手術,處理方式恰當合理,操作熟練,手術時間短,治療效果滿意,顯示了微創外科的優越性,適合在基層醫院推廣。
[1]周應芳.腹腔鏡應用范圍變化及發展趨勢[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(11):648-650.
[2]王秋生,鄧紹慶,李恩寬,等.腹腔鏡聯合手術[J].中華外科雜志,1997,35(2):84-88.
[3]吳階平,裘發祖.黃家駟外科學[M].北京:人民衛生出版社,2001.
[4]黃潔夫.實用外科學[M].北京:人民衛生出版社,2002.
[5]王世軍,崔恒.腹腔鏡手術對機體的影響[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(11):671.
[6]孫衛江,謝昭雄,許國平,等.腹腔鏡手術治療膽囊合并其他腹腔疾病的經驗[J].中國內鏡雜志,2005,11(7):767-768.