早期血乳酸清除率在危重新生兒預后評估中的意義

許松濤 蔣 君 申孟平 賈冬梅 李曉艷 宮紅梅

1.鄭州市第一人民醫院新生兒科，河南鄭州 450004；2.河南醫學高等?？茖W校檢驗系，河南鄭州 451191

乳酸是機體無氧代謝的標志性產物，可以衡量組織氧合代謝狀況。近年來乳酸及乳酸清除率在危重癥中的應用被廣泛關注，危重癥患者由于機體缺氧、應激狀態等原因，常伴發高乳酸血癥，早期乳酸清除率能動態反映患者機體乳酸改變，有效評估組織氧合狀態，價估患者預后，指導臨床治療[1-3]。關于血乳酸清除率在NICU患兒預后評估中的作用的研究也有，但對于乳酸升高程度不同的患兒，早期乳酸清除率是否均能有效預測預后，目前此類研究鮮見。本研究選取乳酸升高程度不同的新生兒，探討其早期乳酸清除率對預后評價的意義。

1 資料與方法

1.1 入選標準

（1）按新生兒危重病例評分法（neonatal critical illness score，NCIS）（草案）[4]評分滿足危重或極危重新生兒標準的患兒；（2）資料完整，有0h及6h乳酸水平測定數據且預后明確的患兒；（3）排除以下疾病：先天性遺傳代謝性疾病，糖尿病、風濕性疾病或肝炎等長期服用可能影響血乳酸水平藥物產婦所生產的新生兒。

1.2 臨床資料

按上述標準選取2011年7月～2013年5月份入住我院NICU的165例危重新生兒為研究對象，其中男95例，女70例，日齡（2.56±2.89）d，出生體重（2260±820）g。其中根據主要診斷分為新生兒肺炎62例，新生兒呼吸窘迫綜合征43例，新生兒缺氧缺血性腦病10例，休克8例，壞死性小腸結腸炎6例，胎糞吸入綜合征8例，肺出血6例，窒息10例，氣胸12例。

1.3 監測指標

所有患兒均在入住NICU后進行NCIS評分，測定動脈血乳酸值，治療6h后復測動脈血乳酸值，計算6h乳酸清除率[5]：6h乳酸清除率=（0h乳酸值-6h乳酸值）/0h乳酸值×100%。乳酸測定采用美國IL公司生產的GEM Premier3000血氣分析儀（血乳酸正常值范圍在0.5～2mmol/L）。

1.4 分組

根據0h乳酸值將患兒分為乳酸輕度升高人群（2～4mmol/L）和乳酸明顯升高人群（≥4mmol/L）[5]；根據早期乳酸清除率將患兒分為低乳酸清除率組（＜10%）和高清除率組（≥10%）[3]。根據患者第30天的預后，分為死亡和存活組。

1.5 統計學方法

兩組0h血乳酸值比較差異無統計學意義（t=2.550，P=0.130），高乳酸清除率組30d死亡率明顯低于低乳酸清除率組（x2=7.552，P=0.006）。見表3。

2 結果

2.1 不同乳酸清除率人群病死率比較

高乳酸清除率人群的病死率低于低乳酸清除率組（x2=18.18，P=0.000＜0.05）。 見表1。

兩組0h血乳酸值比較差異無統計學意義（t=0.614，P=0.440），30d死亡率差異無統計學意義（x2=0.771，P=0.380）。見表2。

表1 不同乳酸清除率對患兒預后的影響

2.2 乳酸輕度升高人群不同乳酸清除率組病死率比較

（4）跨鏈訪問問題。可以預見，未來將會有更多的基于區塊鏈的IoT平臺出現，如基于區塊鏈的車聯網平臺和基于區塊鏈的智慧小區，而如何保證不同區塊鏈平臺的互通/互操作將會是促進區塊鏈快速部署的重要條件。

3)建設決策分析系統，決策分析系統包含兩塊內容。一是對現有報表進行統一梳理，做到數據一次填報、一次審核后，在企業內部有權限使用的部門和人員中快速共享使用，確保數據的真實性和統一性，并大大減少相同人員的重復工作量。二是基于整合后的數據，面向廠級、各專業管理層進行信息定制化主題分析服務，主要包括生產管理、設備管理、質量管理的主題需求和分析，將不同高度的數據全面、及時地展現給各級管理層，同時以圖文結合的展現形式，快速發現核心數據的變化趨勢，方便各級管理層用最短的時間發現問題所在，追溯到問題的根源，快速掌握全局情況以進行科學決策。

對著鏡子自拍出馬甲線、A4腰的時候，健身達人的背景通常是健身房，啞鈴、杠鈴和各種健身器械擺在一起，配圖里少不了健身餐。朋友圈中的“輕食套餐”往往有著相似的配置：兩片黑木耳、三只蝦、幾根青菜葉，加上切碎的雞胸肉，整整齊齊地碼在一起。

表2 不同乳酸清除率對乳酸輕度升高患兒預后的影響

2.3 乳酸明顯升高人群不同乳酸清除率組病死率比較

采用SPSS16.0統計軟件包進行統計分析，計量資料以（±s）表示，計數資料以百分比表示。組間均數比較采用t檢驗，病死率比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表3 不同乳酸清除率對乳酸明顯升高患兒預后的影響

3 討論

乳酸是體內葡萄糖無氧代謝的終末產物之一，正常狀態下機體血液乳酸濃度維持在正常低值，危重癥患者機體處于應激狀態，常伴發休克、心肺功能不全、血液攜氧功能障礙，使組織細胞缺氧、低灌注，細胞無氧代謝增加，導致血乳酸升高[6]。Rivers等[7]認為早期血乳酸水平監測較生命體征監測的意義更大，其水平升高是明顯器官功能障礙和死亡的前奏。但血乳酸水平是乳酸生成、清除、轉化及利用的一個綜合的過程。因此動態監測乳酸的變化或一段時間內的乳酸清除率將能更好地預測患者的預后。Nguyen等[8]將乳酸清除率定義為疾病初期搶救6h后乳酸下降的百分比，臨界閾值為10%，其研究顯示乳酸清除率大于或等于10%的膿毒性休克患者病死率較高。

先天性代謝性疾病、某些藥物（二甲雙胍、 硝普鈉） 可能會影響乳酸代謝過程，為確保乳酸測定準確，本研究在選擇病例時排除了這些影響因素。本研究顯示高乳酸清除率患兒病死率顯著低于低乳酸清除率患兒，與喬立興等[9]的研究一致。但筆者在臨床中發現部分初始乳酸較低的危重患兒其乳酸清除率并不能很好預測預后。研究表明乳酸輕度升高（2～4 mmol/L）時，機體緩沖系統可維持pH值在正常范圍，而乳酸明顯升高（≥4mmol/L）時，組織器官缺血缺氧，可出現代謝性酸中毒[5]。因此本研究進一步選取乳酸輕度升高和乳酸明顯升高的兩類人群進行分層研究，研究發現在乳酸明顯升高人群，早期乳酸清除率≥10%的患者，其30d生存率明顯改善。考慮與高乳酸清除率組患兒能在較短時間內有效清除部分乳酸積聚，及時使組織灌注和氧合改善有關。而在乳酸輕度升高人群，高清除率的患兒生存率無明顯改善，早期乳酸清除率并非影響患者預后的高危因素。原因可能有：（1）應激可引起乳酸水平升高，患兒血乳酸產生多系應激所致，乳酸清除率無法真實反映組織器官灌注水平的變化；（2）患者血乳酸多在低幅升高水平波動，易受外源因素干擾，即使乳酸聚積，短期內也多能在肝腎內代謝清除，所計算的清除率誤差較大[10]。

企業重組業務是指企業法律結構或經濟結構發生重大改變的非日常經營活動，主要包括企業法律形式改變、合并、分立、股權收購、債務重組、資產收購等方式。企業重組涉及的稅務處理分為一般性稅務處理和特殊性稅務處理兩種。其中，特殊性稅務處理需要同時滿足五個條件：重組后連續十二個月不改變重組資產原本的實質性經營活動；重組時取得股權支付的主要原股東在重組后連續十二個月內不得轉讓該股權；重組具有合理的商業目的且不以免除、減少或推遲繳納稅款為主要目的；重組交易對價的股權支付比例要達到規定比例；被收購、合并、分立部分股權或資產比例達到規定要求。

乳酸明顯升高患兒早期乳酸清除率可較好預測患兒預后，清除率≥10%者生存率明顯改善。但對于乳酸輕度升高的患兒，其預后提示價值不佳。

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