改良足外側皮瓣逆行轉移修復前足背側皮膚缺損12例療效觀察

隋永強

前足是指跖跗關節及其以遠的部位，前足背側皮膚較薄其下即是肌腱和骨骼[1]，創傷后局部皮膚壞死，常伴有深部組織外露。2009年10月～2011年10月鞍山市第三醫院手外科采用足外側皮瓣逆行轉移修復前足背缺損 12 例，皮瓣全部成活，效果滿意，具有轉移方便，供受區組織相近修復后外觀良好，無需二次修形等優點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 12 例（男 9 例，女 3 例），年齡 18～50 歲，平均 34 歲。前足背側創傷范圍 4.5 cm×2.5 cm～6 cm×4.5 cm，均為碾壓傷。其中一期修復 8 例，二期修復 4 例。其中左足 5 例，右足 7 例，皮瓣切取范圍 5 cm×3 cm～6.5 cm×5 cm，供區采用全厚皮片植皮修復。

1.2 手術方法 術前應用多普勒探明足背動脈及跗外側動脈走行并標記[1]，采用腰麻聯合持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，先行清創，再骨折固定，肌腱修復或肌腱移植。足外側皮瓣以附外側動脈為主要血供，以附外側血管體表投影線為皮瓣縱軸，以足背動脈足底穿支處為旋轉點，根據創面大小設計皮瓣。皮瓣大小應較創面大 0.5 cm。足背動脈走行做弧形切口，找出跗外側動脈起點，并向趾短伸肌深面游離，明確跗外側血管走行及位置，切開皮瓣內側緣，向外分離至趾短伸肌外緣，將趾短伸肌牽開，解剖其下方后跗外側動脈及皮支血管后，切開皮瓣外側緣并向皮支穿出點處游離皮瓣，在深筋膜與骨膜之間解剖，將跗外側動脈及其皮支連同其周圍組織一起包含在皮瓣內。在趾短伸肌深面進行游離時，將趾短伸肌向上提起，將跗外側動脈后肌皮支，骨膜支全部結扎，游離跗外側動脈至足背動脈發出點部位，將皮瓣由趾短伸肌下方穿過。向遠端游離足背動脈足底穿支處[2-3]，于跗外側動脈發出處以近阻斷足背動脈，見皮瓣血運良好。并于此處結扎足背動靜脈，形成以足背動脈足底穿支為蒂的逆行皮瓣并覆蓋缺損部。供區采用髂腹股溝區全厚皮片植皮。術后常規抗感染、抗凝及對癥等藥物治療，石膏托制動患肢 2 周。

2 結果

術后半個月拆線，植皮處成活良好。1～6 個月隨訪，皮瓣色澤良好、質地柔軟、外觀無臃腫、無破漬，患者步態正常。

3 典型病例

某男，38 歲，汽車碾壓傷至右足趾背及第Ⅰ、Ⅱ跖骨間，皮膚及肌腱缺損 20 d由其他醫院轉入。入院時右足背于踇趾背、第Ⅰ、Ⅱ跖骨間可見 4.5 cm×6 cm皮膚缺損，可見外露并缺損踇長伸肌健。入院后完善檢查，于第 3 d行以逆行跗外側動脈皮瓣修復右足背缺損。同時肌腱移植重建伸踇功能，供區全厚皮片植皮，術后皮瓣，植皮全部成活，傷口Ⅰ期愈合。術后隨診 3 個月，皮瓣外形、質地均良好，無增生性瘢痕。

4 討論

4.1 足外側皮瓣逆行皮瓣的解剖學基礎 起于足背動脈外側的跗外側動脈，斜行經足舟骨外緣，穿趾伸短肌深面，緊貼骰骨背側面行至第 5 跖骨底附近，分出前行支后行支兩終支，在踝間連線下 2.6 cm處足背動脈搏動點至第 5 跖骨底連線相當于跗外側血管的體表投影。跗外側動脈沿途發出外徑 0.2～0.7 mm后肌骨支外。還發出直接皮動脈和肌皮穿支，直接皮動脈在跗外側動脈體表投影線上距足背動脈 1.2 cm處。肌皮動脈穿支在跗外側動脈體表投影線上距足背動脈 2.7 cm處，靜脈有深組伴行靜脈和淺組小隱靜脈。皮瓣設計要點：（1）以跗外側動脈體表投影線作為皮瓣軸線；（2）以跗外側血管及足背動脈為蒂；（3）以足背動脈足底穿支處為旋轉點[4]；（4）面積 6 cm×5 cm。

4.2 足外側皮瓣逆行皮瓣優點及缺點

4.2.1 優點 （1）皮瓣位于足背外側面，皮質地好與前足受區皮膚接近；（2）皮瓣薄厚適中，不臃腫，無需二期整形；（3）血管蒂解剖恒定，血供相對充分，改良后以足背動脈足底穿支為旋轉點，增大了皮瓣旋轉范圍，使轉移更方便；（4）皮瓣內有足背外側皮神經可供吻合，可恢復保護性感覺；（5）皮瓣供區相對掩蔽，為足非負重區，對足的干擾少，患者恢復快[5]。

4.2.2 缺點 （1）該皮瓣雖然增大了血管蒂的長度，轉移更方便了，但犧牲了足背動脈，切取面積有限；（2）切取足背外側皮神經重建皮瓣感覺時，可造成足外側感覺障礙；（3）供區處理不當時可造成貼骨瘢痕。

總之，足外側皮瓣逆行皮瓣是在足外側皮瓣解剖基礎上形成的，其特點是增加了皮瓣蒂的長度，使旋轉更加方便，是修復前足背側中小缺損的理想選擇，值得臨床推廣應用。

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