巨大腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術 1 例麻醉管理

邱慶明 車建翔 何梅

嗜鉻細胞瘤可分泌大量腎上腺素和去甲腎上腺素，臨床表現有陣發性高血壓、心悸、頭痛和出汗等癥狀。患者手術過程中血流動力學產生劇烈波動可導致心腦血管意外危機生命，因而麻醉處理風險非常大。我院成功手術治療 1 例巨大嗜鉻細胞瘤，現將麻醉處理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 某男，33 歲，發現血壓增高伴陣發性頭暈、心慌、多汗 2 年入院，既往血壓最高達 230/150 mmHg。入院檢查：彩超示左腎上腺區有 11.7 cm×9.1 cm×8.6 cm中等回聲包塊，邊界清楚；MRI平掃加增強示左側腎上腺大小約 12.1 cm×10.3 cm×7.9 cm，表面光滑包膜完整。心電圖提示ST-T改變、左室高電壓；血壓 175/92 mmHg、心率 96 次/min。入院診斷：左腎上腺嗜鉻細胞瘤。

1.2 術前準備 口服酚芐明 10 mg，3 次/d，1 周后晶體:膠體按 1∶1 擴容，2000 mL/d，入院后 10 d行手術治療。入室前 30 min肌注苯巴比妥鈉 0.1 g、東莨菪堿 0.3 mg。

1.3 麻醉方法 麻醉前將酚妥拉明、硝普鈉、艾司洛爾、去甲腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物配置好備用。8:50 入室監測心率、心電圖、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓，行左足背動脈穿刺置管測動脈血壓、右頸內靜脈置管測中心靜脈壓，入室血壓 150/85 mmHg，心率 92 次/min。輸入林格氏液、羥乙基淀粉氯化鈉液各 500 mL擴容后，誘導插管控制呼吸，異氟醚持續吸入、瑞芬太尼泵注靜吸復合維持麻醉。9:30 手術開始后硝普鈉持續泵注調控血壓。擠壓腫瘤時血壓最高達 195/100 mmHg、心率 124 次/min，間斷單次靜注酚妥拉明 2 mg、艾司洛爾 20 mg控制血壓心率。10:40 阻斷腫瘤血管后，血壓最低至 90/50 mmHg，停用硝普鈉，多巴胺與去甲腎上腺素分別泵注并進一步擴容維持血壓。 11:45 手術結束，送麻醉恢復室觀察至 13:50 停用血管活性藥物，生命征平穩，拔管后送回病房。術后病理報告為良性嗜鉻細胞瘤。

2 討論

嗜鉻細胞瘤是起源于腎上腺髓質、交感神經節或其他部位嗜鉻組織的腫瘤，以體內兒茶酚胺合成分泌異常增高為基本病理改變的疾病，可引起以高血壓、代謝紊亂和心臟病變等不同臨床癥狀，手術和麻醉風險極高。圍術期嗜鉻細胞瘤麻醉管理的主要目標在于早期對血流動力學的有效調控，良好的術前準備可起到減輕手術分離、切除腫瘤及腫瘤切除后血流動力學急劇紊亂的作用，所以α受體阻斷藥和容量擴充仍然被認為是術前準備的兩個基本方法[1]。本例瘤體最大徑超過 10 cm，屬巨大嗜鉻細胞瘤。麻醉體會如下：（1）麻醉科應積極參與配合術前治療，術前充分有效的藥物治療調控病理生理基礎對降低手術并發癥和病死率是非常必要的，α-受體阻滯劑和β-受體阻滯劑的合理使用配合容量治療，明顯縮短了術前準備時間，且麻醉期間血壓較易調控；（2）完善的術中監測和精準的藥物泵注方式可及時有效地調控患者生命體征，麻醉前擴容可降低腫瘤切除后低血壓發生的嚴重程度；（3）減少了在麻醉后恢復室或重癥監護病房的治療時間，也減輕了患者經濟負擔；（4）全身麻醉仍為嗜鉻細胞瘤手術較好的麻醉方式，但麻醉管理仍要高度防治高血壓危象、嚴重心律失常、低血壓發生，確保患者安全。

[1]曾因明，鄧小明.麻醉學新進展[M].北京：人民衛生出版社，2006：469.